ICS
11.020
CCS
C 05
广
东 省 护 理 学 会 团 体 标 准
T/GDNAS 051─2024
急性 Stanford A 型主动脉夹层患者围手术期护理
Perioperative nursing of patients with acute Stanford type A aortic dissection
2024-07-24 发布
2024-09-01 实施
广东省护理学会 发 布
T/GDNAS 051－2024
目 次
前言.....................................................................................................................................................................II
1 范围...................................................................................................................................................................1
2 规范性使用文件...............................................................................................................................................1
3 术语和定义.......................................................................................................................................................1
3.1 主动脉夹层...............................................................................................................................................1
3.2 急性 Stanford A 型主动脉夹层.............................................................................................................1
4 缩略语...............................................................................................................................................................1
5 基本要求...........................................................................................................................................................2
6 监测评估...........................................................................................................................................................2
7 术前护理...........................................................................................................................................................2
7.1 病情监测...................................................................................................................................................2
7.2 镇痛、镇静管理.......................................................................................................................................2
7.3 排便护理及环境管理...............................................................................................................................2
7.4 手术前准备...............................................................................................................................................2
7.5 安全转运...................................................................................................................................................2
8 术中护理...........................................................................................................................................................2
8.1 手术前评估...............................................................................................................................................3
8.2 物品准备...................................................................................................................................................3
8.3 护理配合...................................................................................................................................................3
8.4 深低温停循环温度管理...........................................................................................................................3
9 术后护理...........................................................................................................................................................3
9.1 病情监测...................................................................................................................................................3
9.2 并发症观察与预防...................................................................................................................................3
9.3 出院指导...................................................................................................................................................4
附录 A（资料性）ASTAAD 的危险识别评分.......................................................................................................5
附录 B（资料性）ASTAAD 心脏并发症及其他脏器灌注不良表现.................................................................. 6
参考文献...............................................................................................................................................................7
I
T/GDNAS 051－2024
前 言
本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则
起草。
第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由广东省护理学会提出并归口。
本标准起草单位：广东省护理学会心外科护理专业委员会、广东省人民医院、广州市卫生健康发展
和服务管理中心（广州市保健中心）、南方医科大学珠江医院、南方医科大学南方医院、中山大学孙逸
仙纪念医院、广东省中医院、深圳市第二人民医院。
本标准主要起草人：程云清、申铁梅、林丽霞、杨圆圆、凌云、陈晓霞、宋亚敏、宋海娟、梁爱琼、
邵艳红、林少燕、张尹红、蔡惜玲、张丽随、刘艳红、王迎、李文慧、肇义娜、林环、李淑妮、徐晓凤、
章笑天、吴展华。
II
T/GDNAS 051－2024
急性 Stanford A 型主动脉夹层患者围手术期护理
1
范围
本文件规定了急性 Stanford A 型主动脉夹层患者围手术期护理的基本要求，监测评估，术前、术
中、术后护理及出院指导。
本文件适用于开展急性 Stanford A 型主动脉夹层围手术期护理工作的各级各类医疗机构。
2
规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
文件。
3 T/GDNAS 33—2023 先天性心脏病围手术期肺高压危象的预防和护理
T/CNAS 23—2023 成人机械通气患者俯卧位护理
T/CNAS 29—2023 术中获得性压力性损伤预防
术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
主动脉夹层 aortic dissection
指血管内膜破裂，血液从内膜破口进入到中膜，迫使内膜与中膜之间由于压力而分离形成内膜活
瓣，内膜活瓣沿着主动脉管腔顺行或逆行迅速发展，把真性管腔与假性管腔分开的疾病。1970 年 Daily
根据夹层累及范围提出了 Stanford 分型。Stanford A 型：原发破口位于升主动脉或者主动脉弓，夹层
累及升主动脉，甚或主动脉弓、降主动脉者；Stanford B 型：原发破口位于左锁骨下动脉以远，夹层
仅累及胸降主动脉及其远端者。
3.2
急性 Stanford A 型主动脉夹层 acute Stanford type A aortic dissection
发病时间≤14 天的 Stanford A 型主动脉夹层。
4
缩略语
下列缩略语适用于本文件。
ASTAAD：急性Stanford A型主动脉夹层（Acute Stanford type A aortic dissection）。
1
T/GDNAS 051－2024
CTA：全主动脉计算机断层扫描血管造影（Computed tomography angiography）。
5
基本要求
5.1 应对ASTAAD高危患者进行监测评估，采取针对性的护理措施。
5.2 应对患者和/或家属进行健康教育，鼓励其主动参与患者安全管理。
6
监测评估
6.1 应及时评估 ASTAAD 的高危病史、症状及体征（见附录 A），及时识别高危患者。
6.2 应对 ASTAAD 患者立即进行心电监护、血压监测、血氧饱和度监测。
7
术前护理
7.1 病情监测
7.1.1 应控制患者的心率和血压，心率宜控制至 60～80 次/min，收缩压宜控制至 100～120mmHg。
7.1.2 应严密观察患者神志、瞳孔、四肢肌力、认知能力、精神状态和疼痛情况，发现异常情况立即报
告医生。
7.1.3 应及时识别 ASTAAD 心脏并发症及其他脏器灌注不良表现（见附录 B）。
7.1.4 应给予患者及家属心理支持。
7.2 镇痛、镇静护理
7.2.1 应制定个性化镇痛、镇静目标，遵医嘱使用镇痛、镇静药物。
7.2.2 呼吸机辅助通气的危重患者可在镇痛、镇静基础上，遵医嘱使用肌松药。
7.2.3 应动态评估患者病情、意识状态、疼痛反应。
7.3 排便护理及环境管理
7.3.1 应遵医嘱使用缓泻剂，确保患者大便通畅，嘱患者勿用力大便。
7.3.2 应保持病房环境安静，条件允许时为患者安排单间病房，嘱患者绝对卧床休息，动作宜缓慢。
7.4 手术前准备
7.4.1 应做好术前备皮，备皮范围从颈部到脚踝之间。
7.4.2 应遵医嘱完成血栓弹力图检查。
7.5 安全转运
7.5.1 应评估患者生命体征是否稳定，是否存在躁动、谵妄症状。
7.5.2 应备好急救箱、监护设备、供氧设备，提前告知接收科室患者病情，做好用物准备。
7.5.3 应密切监测生命体征、动态观察病情变化、确保管路安全、保证仪器正常运行，开通绿色抢救通
道，力争在最短时间内安全转运。
8
术中护理
2
T/GDNAS 051－2024
8.1 手术前评估
8.1.1 应评估患者意识状态、生命体征、有无低氧症状。
8.1.2 应评估患者配合程度、四肢活动情况、受压部位皮肤状况。
8.2 物品准备
8.2.1 应备齐心脏手术常规仪器设备，外加近红外光谱脑血氧仪。
8.2.2 应准备成人心脏手术器械包、主动脉置换手术附加包。
8.2.3 宜准备聚丙烯缝线、四分支人工血管、术中支架系统、冰袋及止血用品。
8.3 护理配合
8.3.1 宜使用滚动式过床器协助患者过床。
8.3.2 应保证血管活性药物静脉通路通畅，监测上、下肢有创动脉压和心率变化。
8.3.3 宜在受压部位放置减压垫，术中获得性压力性损伤预防措施参照 T/CNAS 29—2023 执行。
8.3.4 宜使用血液回收装置，备好血制品及止血药品。
8.4 深低温停循环温度管理
8.4.1 应在建立体外循环后，启动变温水箱开始降温（降温速率为 0.5℃/min），宜在心脏表面覆盖无
菌冰屑。
8.4.2 应使用近红外光谱脑血氧仪实时监测患者脑组织的氧合状况，并根据其变化实时调节体温、血液
灌注流量、血液酸碱度（pH）、血液氧分压和二氧化碳分压等。
8.4.3 停循环期间，应在患者头部放置冰袋，耳部用棉垫隔开。
8.4.4 恢复循环后，复温期间，应启动变温水箱开始复温（复温速率＜0.5℃/min），启动充气式保温
毯，设置温度应与患者直肠温度差≤10℃，手术间室温调至 23～25℃。
8.4.5 应在患者直肠温度达 35℃时，取下冰袋，观察耳部及额部皮肤情况。
9
术后护理
9.1 病情监测
9.1.1 应持续监测心电图变化、经皮血氧饱和度、有创动脉血压，收缩压控制至 100～120mmHg。
9.1.2 宜遵医嘱术后 24 小时内每 2～4 小时、次日开始视病情每 4 小时检测血气分析。
9.1.3 应检查患者神志，瞳孔大小及对光反射，术后清醒时长和四肢活动情况。
9.1.4 应在术后早期连续测量膀胱温度、直肠温度等体核温度或体表温度。
9.1.5 应评估 ASTAAD 合并冠心病或冠状动脉损伤患者临床症状、心电图变化、检验指标等。
9.2 并发症观察与预防
9.2.1 吻合口出血及胸部伤口的护理
9.2.1.1 宜对患者的出血和输血风险进行评估。
9.2.1.2 应严密观察引流液的颜色、性质和量，突发大量出血(＞300ml/h)或出血＞200ml/h 且持续时间
＞3h 时，立即报告医生。
9.2.1.3 应每班评估手术部位伤口敷料，渗血渗液时报告医生。
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T/GDNAS 051－2024
9.2.1.4 应避免做牵拉伤口的动作，指导患者咳嗽时双臂交叉于胸前紧抱胸部伤口。
9.2.1.5 应指导患者遵医嘱使用胸带加压固定。
9.2.2 肺部并发症的护理
9.2.2.1 应评估患者咳痰的频率，痰液的性质、颜色、量及血氧饱和度，必要时遵医嘱予俯卧位通气，
使用方法参照T/CNAS 23—2023执行。
9.2.2.2 应遵医嘱合理应用抗菌药物。
9.2.2.3 应尽早进行肺功能康复，协助患者有效咳嗽、排痰和深呼吸，尽早下床活动以及抬高床头（＞
30°）等。
9.2.3 神经系统护理
9.2.3.1 应做好患者意识、瞳孔、肢体活动等神经系统评估。
9.2.3.2 应根据具体情况采取镇静、脱水、应用激素、降低颅内压等措施。
9.2.3.3 宜使用Richmond躁动-镇静评分（RASS）、CAM-ICU量表评估谵妄风险。
9.2.3.4 宜按医嘱使用抗精神病药物，如有必要应在专科医师的指导下应用。
9.2.4 肾功能不全的护理
9.2.4.1 应记录尿量，观察皮肤水肿、尿素氮和血清肌酐指标的变化。
9.2.4.2 应在肾功能不全时限制入量，控制钠、钾的摄入，减少血制品使用。
9.2.4.3 应避免使用肾毒性药物。
9.2.4.4 应及时发现急性肾功能不全，尽早血透治疗，定时监测肾功能指标、全血常规。
9.2.5 肠道并发症的护理
9.2.5.1 应每班听诊肠鸣音，观察患者饮食、肛门排气、排便情况，是否有腹痛，必要时测量腹围。
9.2.5.2 应在出现生命体征不稳定、呕血或黑便时，予胃肠减压、禁食、遵医嘱用药。
9.2.6 乳糜胸的护理
9.2.6.1 应根据患者胸液的颜色呈现淡红、淡黄或乳白色时，留取胸液送检行乳糜试验。
9.2.6.2 应遵医嘱指导乳糜试验阳性患者进行低脂或戒脂饮食，必要时禁食。
9.3 出院指导
9.3.1 应向患者及家属说明控制血压、心率的重要性和控制范围，教会患者/家属测量血压、心率。
9.3.2 应向患者及家属说明药物的作用和副作用，服用抗凝药物或抗血小板药物，警惕出血或者血栓风
险，发现异常及时随诊。
9.3.3 应向患者及家属说明出院后第 1、3、6、12 个月及之后每年进行影像学随访（如 CTA、核磁共
振成像等）的重要性。
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T/GDNAS 051－2024
附 录 A
（资料性附录）
ASTAAD 的危险识别评分
表 A.1 ASTAAD 的危险识别评分
高危病史 高危症状 高危体征
1.Marfan综合征等结缔组织病 1.突发胸部、背部或腹痛 1.动脉搏动消失或无脉
2.主动脉疾病家族史 2.剧烈疼痛，难以忍受 2.四肢血压差异明显
3.已知的主动脉瓣疾病 4.已知的胸主动脉瘤 3.撕裂样或刀割样锐痛 3.局灶性神经功能缺失（伴随疼痛）
5.近期行主动脉介入或外科操作 4.新发主动脉瓣关闭不全杂音
5.低血压或休克
注：根据患者符合危险因素分类(高危病史、高危症状及高危体征)的类别数计0～3分（0分为低危，1分为中危，≥ 2分为高危），评分越高，诊断为ASTAAD可能性越高。
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T/GDNAS 051－2024
附 录 B
（资料性附录）
ASTAAD 心脏并发症及其他脏器灌注不良表现
表 B.1 ASTAAD 心脏并发症及其他脏器灌注不良表现
心脏并发症 其他脏器灌注不良表现
1.夹层导致主动脉根部扩张、主动脉瓣对合不良等可引起 主动脉瓣关闭不全，轻者无明显临床表现，重者可出现 心力衰竭甚至心源性休克 1.夹层累及无名动脉或左颈总动脉可导致中枢神经系统 症状，表现为晕厥或意识障碍，夹层影响脊髓动脉灌注 时，脊髓局部缺血或坏死可导致下肢轻瘫或截瘫
2.夹层累及冠状动脉开口可导致急性心肌梗死、心功能衰 竭或恶性心律失常，患者可表现为典型的冠状动脉综合 征，如胸痛、胸闷和呼吸困难，心电图ST段抬高和T波 改变 2.夹层累及腹腔干、肠系膜上及肠系膜下动脉时可引起胃 肠道缺血表现，如急腹症和肠坏死，部分患者表现为黑 便或血便，有时腹腔动脉受累引起肝脏或脾脏梗死
3.夹层假腔渗漏或夹层破入心包可引起心包积液或心包 压塞 3.夹层累及一侧或双侧肾动脉可有血尿、无尿、严重高血 压甚至肾功能衰竭
4.夹层累及下肢动脉时可出现急性下肢缺血症状，如疼 痛、无脉甚至下肢缺血坏死等
6
T/GDNAS 051－2024
参考文献
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