ICS 11.020.10
CCS C01 1303
秦
皇 岛 市 地 方 标 准
DB 1303/T 382—2024
创伤性休克患者护理指南
2025 - 01 - 09 发布
2025 - 02 - 09 实施
秦皇岛市市场监督管理局 发 布
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目
次
前言 ................................................................................. II
1 范围 ............................................................................... 1
2 规范性引用文件 ..................................................................... 1
3 术语和定义 ......................................................................... 1
4 基本原则 ........................................................................... 1
5 院前护理 ........................................................................... 2
院前评估 ....................................................................... 2
院前急救处理 ................................................................... 2
6 院内护理 ........................................................................... 2
院内评估 ....................................................................... 2
院内处理 ....................................................................... 2
7 心理护理 ........................................................................... 4
附录 A（资料性） 休克指数与失血量、休克程度关系表 ..................................... 5
附录 B（资料性） 创伤程度评估 ......................................................... 6
附录 C（资料性） 中心静脉压、血压与补液原则 ........................................... 7
附录 D（资料性） 常见主食及水果含水量表 ............................................... 8
附录 E（资料性） 大便含水量表 ........................................................ 10
参考文献 ............................................................................. 11
I
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前
言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
起草。
本文件由秦皇岛市卫生健康委员会提出。
本文件起草单位：秦皇岛市第一医院、秦皇岛市质量管理协会。
本文件主要起草人：李戈、唐莲莲、陈晓敏、张运捷、马静、马良松。
II
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创伤性休克患者护理指南
1 范围
本文件为创伤性休克患者护理的基本原则、院前护理、院内护理及心理护理提供指导。
本文件适用于各级医疗机构护理人员对创伤性休克患者的护理。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
文件。
WS/T 390 医院急诊科规范化流程
WS/T 433 静脉治疗护理技术操作标准
WS/T 510 病区医院感染管理规范
WS/T 815 严重创伤院前与院内信息链接标准
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
创伤性休克 Traumatic Shock
创伤引起全身组织血液灌流量不能满足机体需要的综合征。
3.2
中心静脉压 Central Venous Pressure
上、下腔静脉进入右心房处的压力，可通过上、下腔静脉或右心房内置管测得。
4 基本原则
创伤性休克救护遵循“抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓”的原则。
第一时间评估患者伤情及生命体征，尽早识别并控制致命性损伤。
对于创伤耐受性较差患者遵循就近转运原则。
针对休克原因及不同发展阶段采取相应措施。
实施护理过程中预防院内感染符合 WS/T 510 的要求。
做好病情观察，及时、准确书写护理记录。
对患者及主要照护者进行创伤性休克相关健康教育。
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5 院前护理
院前评估
5.1.1 评估现场环境是否适合急救。
5.1.2 快速识别创伤性休克原因。
5.1.3 明确患者是否存在引起“可预防性死亡”因素，如：可控制的大出血、严重呼吸功能紊乱及神
经功能障碍等。
5.1.4 监测生命体征，动态评估病情变化。
5.1.5 了解患者基本信息。
院前急救处理
院前急救处理包括以下内容：
—— 协助医生处理致命性损伤,包括损伤处加压包扎、固定、制动及控制出血等，有出血者动态
评估止血效果；
—— 根据现场情况寻求相关部门协助；
—— 根据评估结果留取检验标本，做好转运准备。
6 院内护理
院内评估
6.1.1 明确损伤病灶，了解休克和创伤程度，见附录 A、附录 B。
6.1.2 明确患者是否具备急诊手术条件。
6.1.3 评估患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、联系人及联系方式。
6.1.4 评估患者受伤时间、地点，受伤机制、伤后症状、既往史，已采取的处理措施等。
6.1.5 评估患者精神状态、末梢循环情况、生命体征及尿量；伤口大小、部位等。
6.1.6 了解实验室及影像学检查结果。
6.1.7 评估患者及家属对疾病、治疗及预后的认知及心理承受能力。
院内处理
6.2.1 院内急救处理
院内急诊科接诊患者时的处理内容包括：
—— 与院前交接符合 WS/T 815 的要求；
—— 分诊与安置符合 WS/T 390 的要求；
—— 监测生命体征，观察病情变化；
—— 协助完善相关检查；
—— 需急诊手术者，遵医嘱做术前准备。
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6.2.2 复苏管理
6.2.2.1 取休克体位，头和躯干抬高 20°～30°，下肢抬高 15°～20°。
6.2.2.2 遵循延迟性复苏原则，以维持收缩压 80 mmHg 或可触及桡动脉搏动为补充有效循环血容量目
标。
6.2.2.3 迅速建立两条及以上有效静脉通道，静脉治疗操作符合 WS/T 433 的要求。
6.2.2.4 合理补液
补液时应遵循以下原则：
—— 先输注晶体溶液，首选等渗晶体溶液，后输注胶体溶液；
—— 根据患者临床表现、心肺功能进行补液；根据血压及中心静脉压动态调节补液速度和量，
见附录 C。
6.2.2.5 血管活性药物输注
输注血管活性药物时应遵循以下原则：
—— 宜选择中心静脉通路输注，紧急情况下可选择外周大静脉输注；
—— 初始使用或剂量调整时，每 5 min～15 min 监测一次生命体征；稳定后，每 60 min 监测 1
次生命体征。
6.2.3 呼吸道管理
护士对呼吸的观察和护理要点包括：
—— 维持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入；
—— 监测呼吸功能，动态监测动脉血气分析；
—— 出现进行性呼吸困难、发绀、氧分压＜60 mmHg且吸氧后无改善,立即报告医师，准备并协助
气管插管行机械通气。
6.2.4 体温管理
维持患者体温的护理要点包括：
—— 宜动态监测核心温度；
—— 采取更换湿衣物、维持体表干燥、加盖保温材料等措施保温；提高环境温度、加热输注液体、
使用调温毯等措施复温；复温目标 36 ℃～37 ℃。
6.2.5 疼痛管理
对患者疼痛的评估和处理要点包括：
—— 避免不必要搬动；
—— 神志清醒者采用口述分级法或面部表情法进行疼痛评估；
—— 神志不清者采用重症监护疼痛观察工具或行为疼痛量表进行疼痛评估；
—— 中、重度疼痛报告医生，遵医嘱使用镇痛药物，观察效果及副反应。
6.2.6 记录出入量
应记录的出入量种类及测量方法如下：
—— 输入液体的种类、量和速度，依据药液或血袋标签记录；
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—— 经口进水量，采用量杯测量法或食物含水量对照表换算，见附录D；
—— 尿量，采用量杯测量法或称重后换算；
—— 排泄粪便的含水量，称重后根据大便含水量对照表换算，见附录E；
—— 出血、呕吐物、引流液等含水量，根据情况估算。
6.2.7 血糖监测
急救阶段至少每小时监测 1 次。
6.2.8 安全管理
对患者做好安全管理，注意事项包括：
—— 病情允许时，按需协助患者翻身；
—— 烦躁或神志不清患者，加放床档；
—— 使用保护性约束时遵循最小化约束原则，医护患三方做好沟通，及时调整约束决策。
7 心理护理
主动服务和充分告知，建立信任关系。
鼓励患者表达内心感受，注意倾听。
邀请患者和家属共同讨论，制定护理计划和措施，提升患者与家属的参与感。
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附 A A A
录
（资料性）
休克指数与失血量、休克程度关系表
休克指数=脉搏/收缩压，根据休克指数判断患者失血量及休克严重程度，休克指数与失血量、休克
程度关系见表A.1。
表A.1 休克指数与失血量、休克程度关系表
休克指数 失血量（%） 休克程度
≥1.0 20～30 轻度休克
≥1.5 30～50 中度休克
≥2.0 50～70 重度休克
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附 B B B
录
（资料性）
创伤程度评估
B.1 创伤程度评估首先应评估创伤指数，创伤指数（trauma index,TI）主要依据受伤部位、损伤类型、
心血管状态、中枢神经系统状态、呼吸系统状态五个变量指标，按照严重程度分为 1、3、4、6 分，五
项指标得分相加即为 TI 分值，范围为 0 分～30 分,创伤指数评估见表 B.1。
表B.1 创伤指数评估表
指标 分值
1 3 4 6
损伤部位 皮肤或者四肢 背部 胸腹部 头颈部
损伤类型 裂伤或者挫伤 刀刺伤 钝性伤 枪弹伤
心血管状态 体表出血 收缩压<100 mmHg或脉搏>100次/分 收缩压<80 mmHg或脉搏>140次/分 无脉搏
中枢神经系统状态 嗜睡 昏睡 运动或感觉缺失 昏迷
呼吸系统状态 胸痛 呼吸困难或咯血 误吸 窒息或发绀
B.2 根据创伤指数判断创伤程度，创伤指数与创伤程度关系见表B.2。
表B.2 创伤指数与创伤程度关系表
创伤指数 创伤程度
0≤TI≤7 轻微伤
8≤TI≤18 中度伤
TI>18 重度伤
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附 C C C
录
（资料性）
中心静脉压、血压与补液原则
中心静脉压、血压与补液原则的关系见表C.1。
表 C.1 中心静脉压、血压与补液原则关系表
中心静脉压 血压 原因 补液原则
低 低 血容量严重不足 充分补液
低 正常 血容量不足 适当补液
高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管
高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管
正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 a
a补液实验：取等渗盐水250ml，于5min～10min内经静脉滴入，若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不 足；若血压不变而中心静脉压升高 3 cmH20～5 cmH20(0.29 kPa～0.49 kPa)，提示心功能不全。
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附 D D D
录
（资料性）
常见主食及水果含水量表
D.1 常见主食含水量见表 D.1。
表 D.1 常用主食含水量表
食物 单位 原料重（g） 含水量（ml ） 食物 单位 原料重（g ） 含水量（ml ）
米饭 1中碗 100 240 松花蛋 1个 60 34
大米粥 1大碗 50 400 藕粉 1大碗 50 210
大米粥 1小碗 25 200 鸭蛋 100 72
面条 1大碗 （2两） 100 250 馄饨 1大碗 100 350
馒头 1个 50 25 牛奶 1大杯 250 217
花卷 1个 50 25 豆浆 1大杯 250 230
烧饼 1个 50 20 蒸鸡蛋 1大碗 60 260
油饼 1个 100 25 牛肉 100 69
豆沙包 1个 50 34 猪肉 100 29
菜包 1个 150 80 羊肉 100 59
水饺 1个 10 20 青菜 100 92
蛋糕 1块 50 25 大白菜 100 96
饼 干 1块 7 2 冬瓜 100 97
油 条 50 12 豆腐 100 90
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D.2 常见水果含水量见表 D.2。
表 D.2 常见水果含水量表
名称 重量（g） 含水量（ml） 名称 重量（g） 含水量（ml）
西瓜 100 79 葡萄 100 65
甜瓜 100 66 桃子 100 82
西红柿 100 90 杏子 100 80
萝卜 100 73 柿子 100 58
李子 100 68 香蕉 100 60
樱桃 100 67 橘子 100 54
黄瓜 100 83 菠萝 100 86
苹果 100 68 柚子 100 85
梨子 100 71 广柑 100 88
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附 E E E
录
（资料性）
大便含水量表
大便含水量表见表 E.1。
表 E.1 大便含水量表
大便状态 含水量范围 硬度特点
便秘 5% - 15% 类似老玉米
正常排便 20% - 30% 类似面团或香蕉肉
糊状便 50% - 80% 软而稀，不成形
稀便 80% 以上 水样
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参 考 文 献
[1]李乐之,路浅.外科护理学[M].7版.北京: 人民卫生出版社,2022:30-39.
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1464.
[3]中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会.2019创伤性休克急救复苏创新技术临床应用中国
专家共识[J].河南医学研究,2019,28(01):01-07.
[4]刘良明,王正国.中华创伤休克学[M].郑州: 郑州大学出版社,2022:757-759.
[5]赵泽华,孙琳.急诊创伤后患者低体温管理方案构建[J].中华护理杂志,2018，53(04):448-453.
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