ICS 11.020
CCS C 05 13
河
北 省 地 方 标 准
DB 13/T 5970—2024
脑卒中后遗症期医养结合康复训练服务规范
2024 -06 - 24 发布
2024 - 07 - 24 实施
河北省市场监督管理局 发 布
DB 13/T 5970—2024
前
言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规
定起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由河北省卫生健康委员会提出。
本文件由河北省卫生健康标准化技术委员会（HeB/TC 25）归口。
本文件起草单位：河北省人民医院、河北亿昇商务服务有限公司、河北省标准化研究院、石家
庄市裕华区志愿者协会、石家庄市人民医院、北京清华长庚医院。
本文件主要起草人：孙素娟、汪晓宁、赵雪平、杨凯悦、贾迎新、闫彦宁、尹昱、孙增鑫、叶继
仁、路源、马凤华、李小兵。
I
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脑卒中后遗症期医养结合康复训练服务规范
1 范围
本文件规定了脑卒中后遗症期医养结合康复训练服务的基本要求，服务人员、服务岗位、质量
管理、安全管理和持续改进。
本文件适用于具有康复训练培训、操作指导功能的医院，街道、社区服务中心，义工、志愿者
组织机构、服务中心。
2 规范性引用文件
本文件没有规范性引用文件。
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
脑卒中 stroke
各种原因引起的脑血管疾病急性发作，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
脑卒中后遗症期 stroke sequela period
脑卒中发病6个月以上为后遗症期，遗留不同程度的肢体、吞咽、言语等一系列症状，影响患者
的日常生活活动能力。
4 总体要求
服务机构应具有从事康复训练服务的相应营业执照和经营资质。
具有与业务范围相适应的固定工作场所，配备必要的办公设备。
服务机构应具有服务人员培训大纲，专业培训教师及相应训练场所。
训练场地面积应不少于 200 平方米。
具有与业务范围相适应的服务人员和管理人员。
应制定完善的管理制度、劳动纪律、服务标准、操作流程、个性化康复训练服务档案。
过程中使用的各种器械、用品应符合国家相关标准。应建立与服务相配套的组织结构。并按国
家、地方以及行业的相关标准建立各级、各类服务质量管理体系，形成文件，加以实施和保持，并
持续改进其有效性。
服务机构应制定应急预案，并进行演练。
服务人员应统一服装，规范语言、行为和操作流程。
5 服务人员
通用要求
5.1.1 岗位服务人员应定期接受必要的专业服务培训，具有康复训练服务操作能力。
5.1.2 培训应有文字记录并保存，具体包括培训计划、培训内容、完成日期、培训老师、培训签到
和培训考核。
5.1.3 应保持服务人员教育、培训、技能和经验的适当记录，建立服务人员档案，包括员工信息、
培训记录、服务内容、服务时间、奖惩记录等。
服务机构管理人员
5.2.1 应具有相关专业大专以上学历。
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5.2.2 应熟知康复训练各系统服务岗位的工作内容及要求。
5.2.3 应具有医院或街道、社区、志愿者工作等相应的管理经验。
5.2.4 应根据脑卒中后遗症期康复训练需求的服务规模，设置相应的多种类型的康复训练服务岗位。
康复服务人员
5.3.1 服务人员应取得相应的专业技术证书、职业技能资格证书，或经过国家统一组织的专业培训
合格证书。
5.3.2 服务人员应身体健康，应有健康证或近期体检合格表。
6 服务内容
运动障碍康复训练
6.1.1 基本运动功能障碍评估
用Brunnstrom分级标准、肌张力的分级标准，脑卒中后遗症期常见的运动功能并发症评估方法
进行评估。
6.1.2 运动障碍康复训练目标
6.1.2.1 BrunnstromI～II 级训练目标：维持关节活动范围，避免出现关节僵硬、疼痛等并发症；
6.1.2.2 BrunnstromIII 级训练目标：加强患者功能性运动，防止关节出现挛缩。
6.1.2.3 BrunnstromIV 级～V 级训练目标：以增加服务对象运动耐力训练，增加肢体运动实用性训
练为主，包括上肢和手在日常生活中的使用和下肢实用步行能力的训练。
6.1.2.4 BrunnstromVI 级训练目标：加强服务对象肢体协调性和速度。
6.1.2.5 根据服务对象运动功能障碍水平分级等综合分析，确定康复目标、并制定康复训练计划。
6.1.3 运动障碍康复训练流程及要求
6.1.3.1 意识障碍者
对于意识障碍者的康复训练应以预防并发症为主，如坚持进行肢体的被动活动，防止关节活动
受限以及深静脉血栓形成；床上体位变换，防止压疮、坠积性肺炎的发生等。
6.1.3.2 意识清醒者
6.1.3.2.1 上肢和手
6.1.3.2.1.1 体位管理：根据不同卧位姿势采取正确的上肢良肢位设置。
6.1.3.2.1.2 关节活动范围训练：进行上肢和手各关节活动度训练，包括：肩关节前屈、后伸、内
收、外展、内旋、外旋；肘关节屈伸、前臂旋前、旋后；腕关节屈伸、环转、尺侧偏、桡侧偏；手指
屈伸等。
6.1.3.2.1.3 根据上肢的功能水平选择康复训练方法：
a) BrunnstromI～II 级：指导进行由健侧辅助患侧肢体的活动；双手交叉，健侧带动患侧进行
自主上肢运动，如，肩前屈、肘屈伸、前臂旋转、腕背伸等动作。健手击拍患肢，健手抓
住患手模仿环绕、洗脸等。
b) BrunnstromIII 级训练：上肢训练：加强患侧负重运动，防止肘关节、腕关节出现挛缩；加
强患侧主动运动，以具体任务为导向进行肩关节、肘关节、腕关节运动等；手功能训练：
加强手指关节伸展训练，防止手指屈曲挛缩。进行球状、柱状物品的抓握训练等。
c) BrunnstromIV～V 级训练：增加肢体运动实用性训练，与日常生活活动相结合设计符合患
者需求的功能性运动。例如，上肢训练：肩、肘控制训练、抗阻伸肘运动、肩外展、患手
拍对侧膝、梳头、洗脸；手的训练：对指对掌、翻书、拾放物品、拧瓶盖、握笔、打字练
习、写字画画练习、使用筷子夹物练习等。
d) BrunnstromVI 级：可加强上肢和手的精细、协调性运动训练，指导在各种日常生活活动中
使用患肢。
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6.1.3.2.2 下肢
6.1.3.2.2.1 体位管理：根据不同卧位姿势采取正确的下肢良肢位设置。
6.1.3.2.2.2 关节活动范围训练：进行下肢各关节活动度训练，包括：髋关节屈曲、伸展、内旋、
外旋、内收、外展；膝关节屈伸；踝关节背伸、跖屈等。
6.1.3.2.2.3 根据下肢的功能水平选择康复训练方法：
a) BrunnstromI～II 级：在服务人员指导和辅助下进行训练，如，双桥运动、健腿托患腿作直
腿抬高、手膝相触、抗阻夹腿、屈伸膝、屈伸踝背等。
b) BrunnstromIII 级训练：下肢训练：左右摆髋、双膝屈伸夹腿、单桥运动、坐站转移、双手
抱膝、起坐训练、站位平衡训练等；躯干功能训练：患者坐位双手交叉上肢置于桌面（前
屈后伸擦桌子、上肢画圈擦桌子）、坐位向左向右取物、坐位下双手交叉触地等。
c) BrunnstromIV～V 训练：增加肢体运动实用性训练，与日常生活活动相结合设计符合患者
需求的功能性运动；下肢控制训练：原地迈步训练、单腿站立、上下台阶训练等。躯干控
制训练：立位重心转移或接物、立位下躯干向左向右旋转等。
d) BrunnstromVI 级：加强协调性运动，进行实用步行能力训练，如直线行走、侧向行走、倒
着行走等。
吞咽障碍康复训练
6.2.1 基本吞咽障碍评估
可采用洼田饮水试验评估方法、反复唾液吞咽试验评估方法进行评估。
6.2.2 吞咽障碍康复训练流程及要求
6.2.2.1 基础吞咽训练
6.2.2.1.1 吞咽器官的运动训练：通过增强嘴唇、下巴、舌头和声带闭合的运动控制，从而提升
吞咽相关肌肉的力量和协调性，进一步改善患者的吞咽功能。主要包括唇、下颌、面颊部和舌的运
动训练。呼吸训练和舌骨的运动及喉部上抬练习等。
6.2.2.1.2 吞咽器官的感觉刺激训练：通过温度、触觉、味觉等感觉刺激方式以提升吞咽器官的
感觉和运动能力，让口腔和咽喉更好地处理食物，提高吞咽系统的运作效率，从而增强患者的吞咽
能力。主要包括冰刺激、嗅觉刺激、味觉刺激等。
6.2.2.2 摄食训练
6.2.2.2.1 姿势：尽量选择患者感觉舒适的姿势吃饭，能取坐位的患者可以坐着吃，头稍微往前倾；
卧位的患者采用床头摇高 30°以上，并在其头下放一个枕头，使头往前倾。
6.2.2.2.2 吞咽技巧训练：教会患者吞咽的技巧，如交互吞咽、转头吞咽和点头式吞咽等方法，降
低食物误进气管或留在口腔里的风险。
6.2.2.2.3 进食速度：刚开始时小口慢慢吃，然后逐渐加快进食的速度。在患者吃饭时要密切观察
吞咽情况，防止吃太快导致误吸。
6.2.2.2.4 口腔护理：保持口腔卫生，预防口腔感染和溃疡。
6.2.2.2.5 挑选适合的食物质地：比如糊状、泥状或质地较软的固体食物。避免太硬、太黏或太油
腻的食物。
构音障碍康复训练
6.3.1 构音障碍评估
采用改良的Frenchary构音障碍评估方法进行评估。
6.3.2 构音障碍康复训练流程
6.3.2.1 应以构音器官评定中所发现的异常部位为构音运动训练的出发点，按呼吸、喉、腭和腭咽
区、舌体、舌尖、唇、下颌运动的顺序，对各构音器官的运动逐个进行训练。
6.3.2.2 呼吸训练：呼吸较差的重度构音障碍患者，呼吸训练应作为首选项目。
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6.3.2.3 构音器官训练：运动训练，如唇的张开、闭合、前突、后缩；舌的前伸、后缩、上举、向
两侧运动；张口、闭口、下颌侧方运动；鼓腮、叩齿、咬唇等动作。感觉刺激训练，如使用冰块摩擦
及压力刺激软腭、舌部等；牵拉或抵抗活动刺激面部肌肉等。
6.3.2.4 发音训练：语音训练，如按照元音、辅音、元音＋辅音、元音＋辅音＋元音、单词、句子
的顺序，循序渐进，进行发音训练等；克服鼻音化的训练，如吹蜡烛、喇叭、哨子等，引导气流通过
口腔，减少鼻漏气等。音量控制训练，如在复述练习等训练中使用最大音量，然后音量从大到小进
行训练等。
6.3.2.5 代偿方式训练：重度构音障碍进行替代方法的训练，如手势语、图片板、词板等，训练患
者通过多种途径进行交流。
失语症康复训练
6.4.1 失语症评估
采用西方失语症评定（WAB法）进行评估。
6.4.2 失语症康复训练流程
6.4.2.1 听理解训练：如词图匹配训练等。
6.4.2.2 口语表达训练：如命名训练、复述训练、自发口语训练、唱歌训练、朗读训练等。
6.4.2.3 阅读理解训练：如文字－图片匹配、声音－文字匹配、语句－图画匹配等。
6.4.2.4 书写训练：如抄写、听写、描写、记日记和写信等。
6.4.2.5 代偿手段训练：正确使用姿势语言（如手势、点头、摇头等）、根据患者病情及实际需要
设计交流板（包括画图板、词板、句子板、复合板等）。
日常生活活动能力训练
6.5.1 日常生活活动能力评估
可采用Barthel指数、改良Barthel指数评价方法、工具性日常生活活动量表的评价方法进行评
估。
6.5.2 日常生活活动训练
6.5.2.1 根据服务对象日常生活活动依赖水平指导其进行康复训练。
6.5.2.2 床上日常生活活动能力训练：如，向健侧翻身、向患侧翻身、床上坐位、卧位到坐位的转
换、坐位到卧位的的转换训练等。
6.5.2.3 床边日常生活活动能力训练：如，床边坐位平衡；修饰训练，如洗脸、刷牙；穿脱衣训练、
如穿脱开衫、套头衫、裤子、袜子等；转移训练，如轮椅到床、床到轮椅、轮椅到座便器等。
6.5.2.4 家庭内日常生活活动能力训练：如，如厕；上下楼梯；洗漱间内修饰训练；家务劳动，如
叠被子、擦地、擦桌子、做饭等。
6.5.2.5 社区日常生活活动能力训练：如，社区内步行、乘坐交通工具、购物等。
6.5.3 辅助设备
6.5.3.1 根据服务对象运动障碍的不同程度选择：
a) 辅助器具：轮椅、助行器、手杖等；
b) 肢体训练用矫形器：手夹板、肩托、足踝矫形器、足托等；
c) 生活辅助器具：如长柄勺子、粗把勺子、特殊杯口的杯子、带吸盘的碗、万能袖带、 系扣
器、穿袜器等。
6.5.3.2 辅助设备应用应制定：
a) 轮椅使用的正规操作流程和康复训练技术；
b) 助行器使用的指导训练技术；
c) 握力器的正确使用和康复训练操作流程。
心理支持
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脑卒中患者可能会感到焦虑、害怕，家人和医护人员要给予关心和支持，帮助其建立信心，积
极治疗。
7 服务岗位
通则
7.1.1 具体康复训练服务岗位的设立应满足顾客的康复训练需求。可按照患者不同系统功能障碍分
别设置运动功能、吞咽功能、言语功能等服务岗位。
7.1.2 应明确各岗位的工作目标、岗位职责和岗位工作标准，规范作业流程。
运动功能训练岗位
根据肢体运动功能丧失程度不同，设置上肢和手以及下肢训练的服务岗位。
吞咽功能训练岗位
根据吞咽、咀嚼功能丧失程度，设置基础吞咽训练和摄食练服务岗位。
言语功能训练岗位
根据言语功能丧失程度不同，设置构音障碍、失语症的训练服务岗位。
日常生活活动能力训练岗位
根据日常生活活动依赖水平，设置日常生活活动能力的训练服务岗位。
康复训练辅助设备使用培训岗位
轮椅、助行器、握力器等设备的正确使用。
8 质量管理
服务组织应建立、实施质量管理体系，并持续改进其有效性。
应制定质量方针、质量目标，编制质量手册和其他必备的相关管理文件。
应按康复训练服务的类型制定相应岗位职责和工作范畴、操作流程。
应根据需求制定培训计划、岗位职责、操作流程、奖惩制度等。
应定期根据各种需求调整服务目标、方案。
9 安全管理
应对康复训练服务进行安全风险的等级评估，制定服务安全策略。
应采取必要的措施确保安全策略的有效实施，建立规避风险防范机制和控制措施。
应制定并实施事故管理程序，明确安全事故记录和报告要求，以确保可以调查所有的安全事故
并采取管理措施。
应建立处理突发事件预案，减少额外的、临时性的意外伤害概率。
10 持续改进
应按计划的时间间隔进行服务管理评审，以确保持续服务的适宜性、充分性和有效性。
应建立书面的服务纠正措施。对评审和被服务患者满意调查中发现的问题，及时改进完善。
持续改进程序至少包括： 处理发现的问题及完成的时间表地改进措施的记录、 对每项改进
措施完成的实际时间表地记录。
确定的问题，可以参照以下类别处理：
a) 修改康复训练管理类别；
b) 修改约定的服务范畴；
c) 提供培训。
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坚持持续的服务改进和提高的措施包括：
a) 更有效合理地安排康复训练岗位；
b) 更好的工作或监督实践；
c) 实现和不断提高服务项目的技术水平。
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参 考 文 献
[1] GB/T 19000-2008 质量管理体系 基础和术语（ISO 9000:2005，IDT）
[2] GB/T 19001-2008 质量管理体系 要求（ISO 9001:2008，IDT）
[3] GB/T 28002-2011 职业健康安全管理体系 要求（OHSAS 18001:2007，IDT）
[4] GB/T 28002-2011 职业健康安全管理体系 实施指南（OHSAS 18002:2008，IDT）
[5] 高彩云，帕丽达·买买提，等.综合康复干预对脑卒中后遗症期偏瘫患者的效果[J].中国医
药导报，2017,14（8）:152-155.
[6] 王艳.康复评定学[M].人民卫生出版社,2018.
[7] 张通.中国脑卒中康复治疗指南(2011 完全版)[J].中国医学前沿杂志(电子版), 2012,
4(6):55-76.
[8] 詹青,王丽晶.2016 AHA/ASA成人脑卒中康复治疗指南解读[J].神经病学与神经康复学杂志,
2017(1):9.DOI:10.12022/jnnr.2017-0008.
[9] 沈光宇,成彬,蔡俊燕,等.社区康复对脑卒中后遗症患者生存质量的影响[J].中国康复医学
杂志, 2010, 25(002):156-157.
[10] 中国康复医学会吞咽障碍康复专业委员会.中国吞咽障碍康复管理指南(2023版)[J].中华
物理医学与康复杂志, 2023, 45(12):1057-1072.
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