RM医保质量
Medical InsuranceQuality
《中国卫生质量管）第23卷第2期（总第129期)2016年0月
医疗保险机构在公立医院外部监管中的作用、困境及对策研究
黄亚新'
王长青?
【摘要】分析医疗保险机构在公立医院外部监管中的作用，发现问题了医疗保险监管立法层次不够、相关管理规机构人才队伍建设，确保监管信息系统建立，建立考核奖惩办法，创新医疗保险监管模式等应对措施。
【关键词】医疗保险机构；公立医院；监管
Advantages, Difficulties and Countermeasures of Industry Association in the External Supervision of Public Hospi-tals/HUANG Yaxin,WANG Changqing.//Chinese Health Quality Management,2016,23(2) :8284
AbstractIn order to meet the requirements of health care reform, healthcare industry associations involved in the public hospital regulation becomes inevitable, and compound regulatory mode in public hospital is formed. Through the analysis of ad-vantages and problems existed in extemal regulatory of the public hospital by medical industry association, aiming at the problems existed in the regulation by the industry association including insufficient attention of govermment, lacking of legal environment, lacking of regulatory independence, unclear associations functions and imperfect intermal construction, countermeasures were pro-posed including speeding up the legislation, straightening out relations, a clear range of regulstory functions and strengthening self construction.
Key words Industry Association; Public Hospital ;Supervision
First-authors address
First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu,210029, China
国务院印发的《卫生事业发展“十二五”规划》和国务院办公厅印发的《关于深化医药卫生体制改革 2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》（国办发201534 号)等文件均明确指出要强化医疗保险经办机构对医疗服务的引导控制及对医疗费用的监管作用，完善支付方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。为了使保险方支付的费用发挥其应有作用，作为医疗服务的第三方支付者医疗保险经办机构，必须对医疗机构及医务人员提供医疗服务的过程进行
监管，从而保障医保基金的合理规范使用。
医疗保险机构的职能
医疗保险机构是以原城镇职工基本医疗保险管理模式为基础，由城镇职工（居民)基本医疗保险、农村合作医疗等主要经办机构共同组成的组织实体，主要负责有关基本医疗保险的各项业务，包括基本医疗保险基金的筹集、管理；与定点医疗机构签订服务合同，并对其履行情况进行监督；医疗保险费的
DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.27·基金项目：国家自然科学基金（编号：71173119）
黄亚新”王长青”· 通信作者：王长青
1南京医科大学第一附属医院江苏南京210029 2南京中医药大学江苏南京210023
.82. 万方数据
结算和支付；编制保险基金的预算、决算等["。
2
医疗保险机构的作用
医疗保险机构对公立医院的监
管主要体现在两个方面：医疗费用控制和医疗服务行为的引导控制。
首先，医疗保险机构通过一系列的规章制度对定点医疗机构的资格进行审核，以确定其是否能够成为定点医疗机构，这是医疗机构对参保人员进行医疗服务获取报酬的前提条件。
其次，医疗保险机构通过协议对公立医院加强控制。医疗保险机构与定点医疗机构签订的协议，要明确双方责任、权力和义务。依据协议对定点医疗机构进行管理，对其提供医疗服务的过程进行审
ChineseHealthQualityManagementVol.23No.2(SN129)
MAR.2016