ICS
11.020
CCS
C 05
广
东 省 护 理 学 会 团 体 标 准
T/GDNAS 053─2024
成人心血管外科术后谵妄的护理
Nursing of postoperative delirium in adult cardiovascular surgery
2024-07-24 发布
2024-09-01 实施
广东省护理学会 发 布
T/GDNAS 053－2024
目 次
前言....................................................................................................................................................................II
1 范围..................................................................................................................................................................1
2 规范性引用文件..............................................................................................................................................1
3 术语和定义......................................................................................................................................................1
术后谵妄...........................................................................................................................................................1
4 基本要求..........................................................................................................................................................1
5 评估..................................................................................................................................................................1
6 防治..................................................................................................................................................................2
6.1 应对心血管外科术后存在谵妄危险因素的患者实施预防措施..........................................................2
6.2 早期活动...................................................................................................................................................2
6.3 环境改善与睡眠管理..............................................................................................................................2
6.4 镇静镇痛管理...........................................................................................................................................2
6.5 减少不良刺激...........................................................................................................................................2
6.6 营养支持...................................................................................................................................................2
6.7 认知训练...................................................................................................................................................3
6.8 心理支持...................................................................................................................................................3
7 健康宣教...........................................................................................................................................................3
附录 A（规范性）ICU 意识模糊评估量表（CAM-ICU-7）.............................................................................4
附录 B（规范性）护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）........................................................................................ 5
附录 C（资料性）术后谵妄危险因素及预防措施.......................................................................................... 6
参考文献...............................................................................................................................................................7
I
T/GDNAS 053－2024
前 言
本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则
起草。
本文件由广东省护理学会提出并归口。
第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
本文件起草单位：广东省护理学会心外科护理专业委员会、广东省人民医院、中山大学孙逸仙纪念
医院、广州中医药大学第一附属医院、南方医科大学南方医院、北京大学深圳医院、中国医学科学院阜
外医院深圳医院。
本文件主要起草人：凌云、申铁梅、朱苏敏、林丽霞、王玮、黎诗欣、程云清、李杰、王玉翠、郑
惠萍、林少燕、吴桂琴、龙洪。
II
T/GDNAS 053－2024
成人心血管外科术后谵妄的护理
1 范围
本文件规定了成人心血管外科术后谵妄的基本要求、评估、防治及健康宣教。
本文件适用于各级各类开展心血管外科手术的医疗机构的注册护士。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
文件。
T/CNAS 39-2023
成人手术后疼痛评估与护理
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
术后谵妄 postoperative delirium
患者经历外科手术主要在术后 1-5 天内发生的一种急性波动性的精神状态改变，表现为意识水平
下降、注意力障碍和思维混乱。
4 基本要求
4.1 应对所有心血管外科术后患者进行谵妄评估。
4.2 应对心血管外科术后患者实施谵妄的防治措施。
4.3 应对谵妄患者的主要照护者做好出院健康教育。
5 评估
5.1 应观察心血管外科术后患者有无谵妄的临床表现：
——对环境意识的清晰度降低；
——集中、维持或转移注意力的能力降低；
——即时记忆和近期记忆受损，发生时间、地点、人物的错位；
——言语增加或减少；
——惊吓反应增强；
——从低活动到多活动的快捷、不可预测的转变；
——嗜睡，觉醒后出现幻觉或妄想，睡眠-觉醒周期的逆转。
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T/GDNAS 053－2024
5.2 应使用谵妄评估量表筛查有谵妄临床表现的患者：
——对气管插管患者，宜选用 ICU 意识模糊评估量表（ Confusion Assessment Method for the
Intensive Care Unit-7，CAM-ICU-7）（见附录 A）；
——对拔除气管插管患者，宜选用护理谵妄筛查量表（Nursing Delirium Screening Scale ，Nu-DESC）
（见附录 B）。
5.3 应每天至少使用 1 次谵妄评估量表对存在谵妄表现的患者进行评估。
6 防治
6.1 应对心血管外科术后存在谵妄危险因素的患者实施预防措施（见附录 C）。
6.2 早期活动
6.2.1 应早期指导患者进行规范的呼吸、运动、肌肉、定位能力的康复锻炼。
6.2.2 宜与医生共同评估病情，尽早协助下床活动。
6.3 环境改善与睡眠管理
6.3.1 宜维持适宜的温湿度。
6.3.2 宜控制白天噪音不超过 40~45dB,晚上不超过 35dB。
6.3.3 宜调小仪器报警音量,可提供耳塞。
6.3.4 应调整昼夜光线，可提供眼罩。
6.3.5 抢救其他患者时应使用屏风隔离。
6.3.6 宜尽量减少不必要物品的摆放。
6.3.7 夜间应尽量减少护理操作。
6.3.8 必要时应遵医嘱给予助眠药物。
6.4 镇静镇痛管理
6.4.1 宜每日唤醒，轻度镇静。
6.4.2 应尽量避免使用苯二氮卓类镇静药物。
6.4.3 应做好疼痛护理，参照 T/CNAS 39-2023 执行。
6.5 减少不良刺激
6.5.1 应每日评估导管留置的必要性，尽早拔除不必要的管道。
6.5.2 应减少不必要的约束。
6.6 营养支持
6.6.1 宜尽早给予经口进食或肠内营养。
6.6.2 应保持患者大小便通畅。
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T/GDNAS 053－2024
6.7 认知训练
6.7.1 定向力训练：
——宜每班提问人物、时间、地点的定向问题；
——病房内可放置时钟、日历。
6.7.2 记忆力训练：
——如需要，可帮助佩戴眼镜、助听器；
——可借助照片让患者回忆生活经历。
6.7.3 注意力训练：
——可提供报纸、书籍供患者阅读；
——可与患者进行棋牌类游戏或动手操作类游戏。
6.8 心理支持
6.8.1 宜针对患者生活喜好，行有效沟通。
6.8.2 每班宜告知时间、地点、日常所用物品。
6.8.3 可提供疾病治疗有效的信息，避免使用医学术语。
6.8.4 可增加患者与家属沟通的渠道。
7 健康宣教
7.1 应告知患者及主要照护者谵妄的表现。
7.2 应告知主要照护者谵妄的防治措施。
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T/GDNAS 053－2024
附 录 A
（规范性附录）
ICU 意识模糊评估量表（CAM-ICU-7）
根据症状的严重程度分别赋分 0~2 分，量表总分 7 分。分值越高表示谵妄程度越严重，0~2 分为无
谵妄，3~5 分为轻度-中度谵妄，6~7 分为严重谵妄。
总分：
项目 分级 得分
1.意识状态的急性改变或波动：患者意识水平是否和基线水 平不同？或者,在过去的 24h 内，患者的意识状态是否有任何 波动？表现为镇静量表(如 RASS、GCS 或既往谵妄评估得分的 波动) 0 无 1 有
2.注意力：对患者说：我将和你说 10 个数字，当你听到数字 8，通过捏我的手示意；用正常的语速（3 秒间隔）来读清单 上的数字：6859838847；（当数到“8”时患者没有捏手示意； 或者在数到其他数字时捏手，记为一次错误反应） 0 无注意力不集中（正确次数≥8） 1 注意力不集中（正确次数 4-7） 2 注意力严重不集中（正确次数 0-3）
3.目前意识水平的改变：此时如果实际的 RASS 评分不是清醒 和平静（0 分） 0 无（RASS=0） 1 水平改变（RASS=1 或-1） 2 严重的水平改变（RASS＞1 或 RASS＜-1）
4. 思维混乱是非题： （1）石头可以浮在水面上吗？ （2）海里有鱼吗？ （3）1Kg 比 2Kg 重吗？ （4）你可以用榔头钉钉子吗？ 患者回答错误一个问题，记为一次错误反应 指令:跟患者说:“伸出这几根手指”(检查者在患者面前伸出 2 根手指)，然后说“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次 检查者不做示范） 如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增 加一个手指” 患者无法完成全部指令，记为一次错误反应 0 无（正确次数≥4） 1 思维混乱（正确次数 2-3） 2 严重的思维混乱（正确次数 0-1）
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T/GDNAS 053－2024
附 录 B
（规范性附录）
护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）
注：总分大于或等于 2 即可诊断谵妄
临床特征及表现 得分
1. 定向障碍 言语或行为上表现为分不清时间或地点或周围人身份 0 分 表示不存在 1 分 表示轻度 2 分 表示中重度
2. 行为异常 患者行为与其所处场合和或本人身份不相称；如在不允许的情况下，仍拉扯身上的导管或敷料，或试图下 床以及类似行为 0 分 表示不存在 1 分 表示轻度 2 分 表示中重度
3. 言语交流异常 患者的言语交流与所处环境和（或）本人身份不相称；表现为语无伦次、缄默以及发表荒谬或莫名其妙的 讲话 0 分 表示不存在 1 分 表示轻度 2 分 表示中重度
4.错觉/幻觉 看见或听见不存在的事情；视物扭曲 0 分 表示不存在 1 分 表示轻度 2 分 表示中重度
5.精神运动性迟缓 反应迟钝、无或少有自发活动/言语，例如：患者针对针刺反应迟钝和（或）不能被唤醒 0 分 表示不存在 1 分 表示轻度 2 分 表示中重度
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T/GDNAS 053－2024
附 录 C
（资料性附录）
术后谵妄危险因素及预防措施
危险因素 预防措施
术后疼痛 参照 T/CNAS 39-2023 执行
术后深度镇静 宜维持轻度镇静
ICU噪音，术后睡眠障碍 可放置分贝仪，控制噪音，宜维持良好的睡眠光线，可提供眼 罩、耳塞
保护性约束 宜尽早解除保护性约束
机械通气时间延长（＞72h） 宜减少深度镇静，可鼓励患者自主呼吸，尽早拔除气管插管
心外ICU滞留时间延长（≥5d），亲情缺失 可适当增加探视时间
酸碱失衡电解质紊乱 应维持酸碱水电解质平衡
急性感染 应做好生活护理，严格执行无菌操作，按时使用抗生素
使用苯二氮卓类药物 宜尽量避免使用苯二氮卓类药物
低氧血症或呼吸衰竭 宜加强呼吸道管理，维持氧合指数＞200mmHg
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参考文献
[1] Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and
consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol. 2017 Apr;34(4):192-214.
[2]中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会. 心脏及大血管术后谵妄的防治中国专家共识. 中华医
学杂志，2023，103(45):3635-3644.
[3]李鑫,李奇,孙建华,等.ICU 意识模糊评估表-7 量化项目的汉化及信效度检验[J].护士进修杂
志,2022,37(10):865-869.
[4]T/CNAS 39-2023 .成人手术后疼痛评估与护理.中华护理学会.
[5]中华医学会重症医学分会. 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南. 中华危重病急救医学，2018，
30(6):497-514.
[6] Delirium: prevention, diagnosis and management. London: National Institute for Health and Care
Excellence (NICE); 2019 Mar. PMID: 31971702.
[7]王宇,张诚,吴庆琛.心脏外科手术患者术后谵妄的发生率及可干预危险因素：一项基于倾向性评分匹
配的前瞻性观察研究[J/OL].解放军医学杂志:1-12[2024-04-02].
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