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中国卫生质量管）第2卷第2期（总第123期)2015年103月
应用防错技术降低患者跌倒发生率
伍琳惠瑞连斌·
【摘要】指出住院患者跌例的原因可能有生理因素、依从性、疾病因素、药物因素等。运用防错技术进行护理管理，采取有效措施降低患者跌例发生率。住院患者跌例事件由4例降低为0，提升了护理质量及态者满意度。
【关键调】防错技术；护理管理；跌例
Application of Poka Yoke Technology to Reduce the Rate of Patient Fall Events/WU Lin,HUI Rui,LIAN Bin. // Chinese Health Quality Management,2015,22(2) :25 27
AbstractThe potential causes of inpatients'fall included physiological factors, compliance, disease factors, and medicine factors. The Poka Yoke technology was used in targeted care management and effective measures were taken to reduce the inci-dence of patient falls. Fall events among in patients was reduced from four cases to none, which improved the quality of care and patient satisfaction.
Key wordsPokaYokeTechnology;Nursing Supervision;Fall
First-authors addressNavy General Hospital,Beijing,100048,China
防错（Poka－Yoke）是日本质量管理专家ShingeoShingo于20世纪60年代提出。其目的是在产品设计和生产过程中尽可能早地发现和改正错误，杜绝产品缺陷产生[1]。Poka-Yoke是日本语，本义即“防止错误”。其基本理念有：(1绝不允许缺陷产品出现，要想成为世界企业，不仅在观念上，面且必须在行动上达到零缺陷；（2）生产现场是一个复杂的环境，每一天每一件事都有可能出现差错导致缺陷，进而导致顾客不满和资源浪费；（3）差错不可能消除，但必须及时发现和纠正，防止差错形成缺陷。同样，在临床护理工作中也存在以下特点：（1)护理工作的每一步都直接或间接涉及患者生命安全，为保证患者安全，护理工作要努力做到零缺陷；（2）医院环境复杂，每一件事都可能出现差错导
致缺陷，进而导致患者不满甚至威胁患者生命安全：（3）差错不可能消除，但必须及时发现和纠正，以最大程度地保护患者生命安全。由此可见，防错技术适用于护理管理领域。本研究对海军总医院神经外科医院患者跌倒事件原因进行分析，运用防错技术理念进行护
理管理，取得了一定成效。原因分析
医疗安全不仅指诊疗活动安全，也包含人身健康安全。人身健康安全保护是基于患者在诊治过程中形成的附随义务[3]。跌倒是指患者突然或非故意的停顿、倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[]。防范住院患者跌倒是医院护理管理的重要方面，也是评价医院护理质量的重要指标。结合工
DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2015.22.2.10
伍琳惠瑞连斌· 通信作者：连斌
1海军总医院北京100048
2第二军医大学东方肝胆外科医院
作实践，参考相关文献，分析住院患者跌倒的原因主要有以下方面。
(1)生理因索。高龄是患者跌倒的显著危险因素。这与老年人机体器官功能减退、感觉迟钝、行动缓慢、反应差等有关。住院老年患者常因各种原因跌倒，导致严重的身体损伤。这是老年人受损伤后死亡的原因之一[5]。
(2)依从性。部分患者尤其是老年患者依从性差，比较固执"]；也有年轻的术后惠者（无肢体功能障碍）过高估计自身体力，提前下床单独活动。
(3)疾病因素。神经系统病变及其它急慢性疾病的病理性改变，使患者产生运动与平衡障碍、视力障碍、眩晕、癫痫发作等，增加了跌倒风险。
(4)药物因索。神经外科患者经常服用的镇静催眠药、降压药、降血糖药物等，可使人体反应变慢，认知能力下降，出现低血压、低血糖，导致跌倒。还有部分患者对于服用药物引发跌倒缺乏认知等(7]。
ChineseHealthQualityManagementVol.22No.2(SN123）MAR.2015
万方数据
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