RM医保质量
Medical InsuranceQuality
（中国卫生酒量管）弄17卷第3期（总第4期）300年05月
医疗保险计划与实施
李军
【摘要】随着城镇职工医疗保险制度的建立，医院面临诸多问题。针对医保工作存在的重点问题，制定目标，有效实施，使医院获得了社会和经济效益的双赢。
【关键词】医疗保险；计划；实施
The Plan and Implementation of Medical Insurance/LI Jun. //Chinese Health Quality Management,2010,17(3) :86 88
AbstractWith the establishment of medical insurance system for urban workers, a number of difficulties was exposed to hospital, which included mechanisms, facilities, management, economic and technology development, concept alteration, tripar-tite conflict between patient, doctor and health insurance and so on. By establishing effective plan and setting available goal, the insurance department of our hospital had finished the job and achieved remarkable results, They not only kept the risk of medical insurance descending at the lowest level, but also performed well in every evaluation of medical insurance, which indicated that we had achieved full win in both social and economic benefit.
Key wordsMedical Insurance; Plan; Implementation
First-author's addressAffiliated Tumor Hospital, Tianjin Medical University, Tianjin,300060, China
城镇职工医疗保险制度存在问题
面临资金压力
1.1
医院需为医保病人垫付2/3~3/ 4的费用，患者出院后通过申报医疗保险审核部门审核后按月或数月后予以支付。对疑为不合理诊疗项目，医保部门予以拒付，同时扣6%考核金，医院若收治50%~60%的医疗保险病人，将占压流动资金数千万元
人民币，出现资金周转困难。 1.2
医疗收入下降
由于医疗保险审核部门按收费项目、平均费用、单病种、总额付费李军
完天津300060
天津医科大学附属肿瘤医院
86. 万方数据
等严格的控费管理方法对医疗收人进行限制，加之医保拒付，造成医院收人下降。
1.3影响医疗技术的发展
由于对较高费用的先进技术及先进诊查手段的限制，将会影喇医
疗技术水平的发展。 1.4设备的资金投入
医保要求必须建立院内网络系统，以及软硬件的更新维护，增加了医院的运营成本。
1.5职工的理念尚未转变
医疗费用受到医保管理部门的管理和限制，医护人员难以接
受，抵触情绪上升，出现拒收医保病人的问题。
1.6需建立完善的医保管理体系
如何建立一套有效、可接受、风险最小的院内医保管理体系，是医保工作能否顺利实施的关键。面目前在国内尚无借鉴、学习的版本。
2
问题分析
医疗保险制度是实现我国卫生
服务均等化的基础，是卫生改革的方向，应以最快的速度认识并适应其变化，这是医院领导的共识。医院专门成立了由院领导、部分管理科室及医技科室组成的医保管理工作小组。该小组通过医院内外部环境，宏观及微观各方面因素分析画出要因分析鱼刺图，见图1。
Chinese Health Quality Management Vol.17 No.3(SN 94) MAY.2010