设计开发
医保监控系统的设计与实现
刘涛
(重庆电子工程职业学院计算机应用系重庆401331)
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摘要：伴随医改步伐的推进，医疗保险的覆盖面正在不断扩大，并正逐步向全民参保的目标发展，其中医保中心、定点医院、医护人员与参保人员各个层面间的矛盾电日显突出了。其中主要围绕多层面的管理与被管理的矛盾，还包括医疗服务提供者与参保人员关于医疗含理性方面的承盾，其中更有相互间利益分配的矛盾。正是在这样的肯景下，我们会试设计出医保监控系统的新模式，取得了良好的效果。
关键调：医保监控用药比例信息系统中图分类号：F2
文献标识码：A
1、引言
文章编号：1007-9416(2012)05-0132-02
示超权限，医崛不能正常保存，另外，为满足临床抢救需要，一线医
医保监管部门对医疗机构的监督主要是通过对就诊结束患者的医嘱进行审核，对医疗机构提供的不符合规定的医疗服务进行扣款，而实质上，医保已对发生的不合理检查、用药支付医疗费用，扣款只是事后行为，这时就诊的病人均已离开医院，最终这些扣款均由医院承担。
传统的医保监管模式已无法满足现有的医保监控的需求，及时推出新的医保监控管理模式势在必行，为了解决以上问题，以为了减少医保中心扣款，把医保监控应用在临床的过程，需要程序对相
关信息的监控。 2、系统功能
根据对医院的医保相关科室的调研，设计了一下基于过程管理医保监控的信息管理系统。该系统主要主要包括系统参数设置和监控的过程控制，其中的系统参数设置如图1所示，监控的过程控制主要有：特病病人的用药及检查、抗生素的使用、病人费别变动、限门、限专、限二专或限工伤项目的药品、贵重药品、自费项目、科室医疗费用结构（药品比例)、医保病人药品定额、住院人均费用、重复住院、住院挂床、特殊病人均费用。
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图1系统参数设置
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当医生下达医嘱时，才实施监测、辅助提示和管理控制。其主要功能如下：
(1)特病病人提示：首先设置好哪些病种是特病，再根据这些特病来设置允许，或禁止使用的药品，并且设置日用量和月用量的限制，同时也设置特病允许的并发病，以及检查治疗的数量限制，
(2)抗生素提示：将医生和抗菌药物均分为三级，可强制控制各级医生对抗生素的分级使用，防止了抗菌药物的滥用，临床医生在开抗生素医嘱时，如果不属于该职称所使用的抗生素，系统自动提
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生可在规定时间范围内使用二线抗生素的临时医崛，二线医生可在规定时间范围内使用三线抗生素的临时医瞩，超过时间范围后不可再使用；根据临床需要，管理者还可对某个科室的某个抗生素药品进行升级或降级处理。
(3)患者费别变更提示：医生进人医属录人窗口时，系统自动提醒医生该患者的费别已经发生了变更，在下达医瞩的过程中应引起注意。
(4)限门项目监控：医保政策规定限门项目只能用于门诊惠者，不能用于住院患者，否则医保中心将会对该费用进行卡控，系统如果监控到当前医崛存在限门，自动提示医生调整给药方案，否则医瞩不能正常"保存"或“提交”。有效地预防了医保中心对医院费用的卡控。
(5)限专项目监控：医保政策规定限专项目只能用于相关疾病的适应证，不能用于其他疾病，以提示的方式，否则医保中心将会对该费用进行卡控，系统如果监控到当前医崛存在限专，自动提示医生当前患者的疾病是否与医保政策规定的疾病适应证相符，如有不符及时调整给药方案。有效地预防了医保中心对医院费用的卡控。
(6)限二专项目监控：医保政策规定部分二线抗生素药物必须与疾病的适应证相关，不能用于其他疾病，否则医保中心将会对该费用进行卡控，系统如果监控到当前医瞩存在限二专，自动提示医生当前患者的疾病是否与医保政策规定的疾病适应证相符，如有不符及时调整给药方案。有效地预防了医保中心对医院费用的卡控。
(7)限工伤项目监控：医保政策规定限工伤项目只能用手工伤患者，不能用于普通住院患者，否则医保中心将会对该费用进行卡控，系统如果监控到当前医属存在限工伤，自动提示医生当前患者是否属于工伤患者，如果不是及时调整给药方案。有效地预防了医保中心对医院费用的卡控。
(8三线抗生素监控：根据抗菌药物临床应用指导原则》中“抗菌药物临床使用权限管理"规定，对二线，三线抗生素使用时，必须符合职称身份才能使用，系统根据当前医生的职称进行监控，如发现不符合职称用药情况，自动提示医生，有效地监督抗生素的合理应用。
(9)医保病人药品定额或抗生素数量监控：根据当天用药医嘱，统计抗生素数量是否超出医院管理部门定义的总量，如果超出系统自动提示医生调整用药方案。
(10)贵重药品监控：系统根据当前医嘱监控是否存在贵重药品，如果存在自动提示医生该药品属于贵重药品在使用前请填写使用理由，该理由的填写将被系统采集，提供给医院管理部门进行统计分析。有效地防止患者因经济负担过重起拒付情况的发生。
(11)自费项目监控：该功能有效地防止了医生因对医保政策的理解程度不同或宣讲力度不够，而造成需要自费的药品和诊疗没有
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