第39卷第4期 2016年12月
上海船舶运输科学研究所学报
JOURNAL OF SHANGHAI SHIP AND SHIPPING RESEARCH INSTITUTE
文章编号：1674-5949(2016)04-0078-04
补充医保报销系统计算模型的设计
黄炜，陆海冰
（中海网络科技股份有限公司，上海200135）
Vol, 39 No. 4 Dec.2016
摘要：通过对补充医保报销计算中存在的公式与限额交叉、在职与退休交叉、发票录人无先后、金额需见分进角及分段报销等复杂业务场景进行分析，提出矩阵分析、套用公式、增量计算和极值比较等4种解决思路，构建一套
特有的补充医保计算模型。该模型有助于提高当前系统计算金额的可靠性和灵活性。关键词：矩阵分析；套用公式；增量计算；极值比较；补充医保
中图分类号：TP319
文献标志码：A
Calculation Model for Medical Expenses Supplementary Reimbursement System
HUANGWei，LUHaibing
(China Shipping Network Technology Co., Ltd., Shanghai 200135, China)
Abstract; The process for medical expenses supplementary reimbursement are analyzed, covering cross examining of status (re tirement or in active service) and reimbursement limit, arbitrary input order of invoices, rounding money amounts to 'Jiao" and time validity check. The combination of matrix analysis, direct formula calculation, the increment calculation and the extreme comparison is introduced to build a specific supplement medical expanses reimbursement calculation module which can effective ly solve theabove problems.
Key words: matrix analysis; direct formula calculation; increment calculation;extreme comparison; supplementary medical ex
pense reimbursement 0引言
补充医疗保险（以下简称补充医保)是对国家立法强制实施的基本医疗保险的补充，是在国家政策指导和支持下，在基本医疗保险制度之外存在和发展的对社会成员起补充医疗保险作用的各种医疗保险措施的总称。补充医保与基本医疗保险存在同样的问题，并伴随着定点医疗（药店)机构的不断增多及定点医疗（药店)违规行为的增多严重威胁了医保基金的安全，加重了医保监管任务，仅依靠经办机构有限的人员监管已很难应付(2)。因此，2011年上海海运（集团)公司根据《中国海运（集团）总公司补充医疗保险方案》提出建设上海地区补充医疗保险管理系统，用于管理原中海集团总部机关及上海地区各级分公司员工的补充医疗保险信息。
在该系统上线初期，由于报销金额计算采用套用公式这种单一的模式，因此无法应对新政策出现时的复杂报销业务，经常出现报销金额计算不准确的情况。为切实解决该问题，这里引入一个全新的医保报销计算模型。该模型一方面对各种特殊报销业务场景进行分类，为后续简化算法打下基础；另外一方面通过引入“核心计算”打破套用公式计算的单一模式，采用“套用公式”、“极值比较”和“增量计算”复合计算模式彻底解
收稿日期：2016-06-30
作者简介：黄炜（1983一），男，福建莆田人，助理工程师，主要从事计算模型设计工作，万方数据