ICS 03.080.99
CCS A 16 岛 市 地 DB3702
青 方 标 准
DB3702/T 31—2023
未成年人家庭监护能力评估工作规范
Specifications for the assessment of minors' family guardianship ability
2023 - 12 - 25 发布
2024 - 1 - 1 实施
青岛市市场监督管理局 发 布
DB3702/T 31—2023
目
次
前言.....................................................................................................................................................................Ⅱ
1 范围 ............................................................................... 1
2 规范性引用文件 ..................................................................... 1
3 术语和定义 ......................................................................... 1
4 评估原则 ........................................................................... 1
4.1 未成年人保护原则 ............................................................... 2
4.2 多方参与原则 ................................................................... 2
4.3 分类使用原则 ................................................................... 2
4.4 家庭支持原则 ................................................................... 2
4.5 隐私保护原则 ................................................................... 2
5 评估主体 ........................................................................... 2
5.1 快速评估主体 ................................................................... 2
5.2 专业评估主体 ................................................................... 2
6 评估内容 ........................................................................... 3
6.1 快速评估内容 ................................................................... 3
6.2 专业评估内容 ................................................................... 3
7 评估流程 ........................................................................... 4
7.1 快速评估流程 ................................................................... 4
7.2 专业评估流程 ................................................................... 4
7.3 评估材料归档 ................................................................... 5
8 评估方法 ........................................................................... 5
8.1 观察法 ......................................................................... 5
8.2 访谈法 ......................................................................... 5
8.3 问卷法 ......................................................................... 6
9 评估结果使用 ....................................................................... 6
9.1 家庭监护风险规避 ............................................................... 6
9.2 家庭监护干预 ................................................................... 6
9.3 家庭监护能力再评 ............................................................... 6
10 评估工作数字化 .................................................................... 6
10.1 采集评估数据 .................................................................. 6
10.2 生成评估结果 .................................................................. 6
10.3 评估在线归档 .................................................................. 6
附录 A （资料性） 未成年人家庭监护能力评估表 ..........................................8
附录 B （资料性） 未成年人家庭监护能力评估细则 .......................................10
附录 C （资料性） 未成年人家庭监护能力快速评估表 .....................................13
I
DB3702/T 31—2023
前
言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则
第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
起草。
本文件由青岛市民政局提出并归口。
本文件起草单位：青岛市民政局、青岛大学、中国海洋大学、青岛市市南区义加益社会工作服务中
心。
本文件主要起草人：车景华、刘黎红、赵宗金、张帅、李继国、季芳、司敬国、崔学庆、宋秀菊、
赵军、邴军龙。
II
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未成年人家庭监护能力评估工作规范
1
范围
本文件规范了未成年人家庭监护能力评估的原则、主体、内容、流程、方法、结果使用，及
评估工作数字化。
本文件适用于青岛市未成年人保护工作中，由具有未成年人保护职责的相关部门和单位、社
会服务机构、村（居）民委员会等组织开展的未成年人家庭监护能力评估工作。
2
规范性引用文件
本文件没有规范性引用文件。
3
术语和定义
3.1
未成年人
minors
未满十八周岁的自然人。
3.2 家庭监护 family guardianship
由自然人家庭对未成年人进行的监督和保护。
3.3 监护能力 guardianship ability
监督和保护未成年人身心及财产等合法权益的能力。
3.4 监护风险 guardianship risk
未成年人遭遇监护缺失、监护不当等困境的风险。
3.5 快速评估 rapid assessment
为快速测评未成年人家庭监护能力风险，采用《未成年人家庭监护能力快速评估表》（见附
录 C）开展的评估。
3.6 专业评估 professional assessment
为测评未成年人家庭监护能力风险，由具有未成年人保护职能的相关部门和单位或受评估组
织方委托的社会服务机构采用《未成年人家庭监护能力评估表》（见附录 A）开展的评估。
4
评估原则
1
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4.1
未成年人保护原则
以未成年人利益最大化为首要原则，优先倾听未成年人的声音，考虑未成年人的需求，尊重
未成年人的意愿，最大限度保障未成年人权益。
4.2
多方参与原则
评估工作应从未成年人、法定监护人、受委托监护人、家庭成员、邻居、亲戚、学校、村（居）
民委员会等多方面获取家庭监护相关信息，综合各方信息得出评估结论。
4.3
分类使用原则
快速评估主体（见5.1）使用《未成年人家庭监护能力快速评估表》（见附录C）开展评估工
作；专业评估主体（见5.2）使用《未成年人家庭监护能力评估表》（见附录A）和《未成年人家
庭监护能力评估细则》（见附录B）开展评估工作。
4.4
家庭支持原则
评估结果主要用于为后续的家庭监护干预提供参考依据。评估结果的使用既要体现出对家庭
监护的监督，更要体现出对家庭监护的指导、支持和帮助。
4.5
隐私保护原则
在评估数据采集、使用、存储环节，对评估对象的隐私信息予以保密。
5 评估主体
5.1 快速评估主体
5.1.1 评估组织方
依法具有未成年人保护职责的有关部门和单位、依法登记注册的社会组织，以及村（居）民
委员会等。
5.1.2
评估人员
具有未成年人保护职责的有关部门和单位、依法登记注册的社会组织，以及村（居）民委员
会等的一线工作人员，包括且不限于儿童督导员、儿童主任、专业社会工作者等。评估人员应同
时具备下列条件：
a) 无违法犯罪记录；
b) 具有为未成年人或未成年人家庭提供服务的经验；
c) 具有相关专业培训经历。
5.2 专业评估主体
5.2.1 评估组织方
具有未成年人保护职能的相关部门和单位。
2
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5.2.2
评估实施方
评估实施方包括以下两类：
a) 3A级及以上社会服务机构，业务范围包含社会工作、社会调查等事项，且具备相关评估经
验；
b) 由评估组织方邀请儿童教育、心理、社会工作、法律等相关专业人员组成的评估工作小组。
5.2.3
评估人员
评估人员应同时具备下列条件：
a) 无违法犯罪记录；
b) 持有国家认定的社会工作师职业资格证书或取得医疗、教育、心理、社会学、法律等相关
专业中级及以上职称；
c) 具有 3 年以上为未成年人或未成年人家庭提供服务的经验；
d) 遵守社会工作职业伦理操守；
e) 具有儿童教育、心理、社会工作、法律等相关专业培训经历。
6 评估内容
6.1 快速评估内容
6.1.1 监护条件
监护条件包括但不限于：
a) 监护人身心行为、监护履职素养情况；
b) 家庭压力程度、家庭危机情况。
6.1.2
监护行为
监护行为包括但不限于：
a) 日常照料、医疗照料情况；
b) 身体虐待、情感虐待情况；
c) 规避伤害、免于欺凌情况；
d) 关系安全、情感满足情况；
e) 监护人严重损害侵害未成年人权益或照料履职违法情况。
6.2 专业评估内容
6.2.1 监护条件
监护条件包括但不限于：
a) 婚姻教育、生理心理和监护履职素养情况；
B) 家庭收入水平、家庭压力程度和家庭危机影响情况；
6.2.2
监护行为
3
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监护行为包括但不限于：
a) 生活物质保障、医疗卫生保障情况；
b) 人身安全指导、社会生活指导情况；
c) 关系情感支持、学业教育支持情况；
d) 严重损害未成年人生存权或发展权情况。
7 评估流程
7.1 快速评估流程
7.1.1 启动评估
评估组织方安排评估人员针对被评估对象启动快速评估。
7.1.2
实施评估
实施评估应遵循以下要求：
a) 评估人员现场或在线快速核实评估对象身份，收集评估所需资料，使用《未成年人家庭监
护能力快速评估表》（见附录C）开展评估；
b) 遇到未成年人在家庭受到危及其生命安全等严重侵害情况时，评估组织方应首先报警，由
公安机关依法将其带离危险处境后，再开展评估工作。
7.1.3
评估结果与反馈
评估结果反馈应遵循以下要求：
a) 评估人员根据快速评估结果形成初步评估意见；
b) 评估组织方根据初步评估意见确定进一步处置方案；
c) 评估等级为中风险等级及以上的，评估人员或评估机构应联系或转交区（市）未成年人救
助保护机构，由后者根据情况决定组织开展专业评估。
7.2 专业评估流程
7.2.1 启动评估
具有未成年人保护职能的相关部门和单位启动专业评估工作，或社会服务机构接受评估组织
方委托组织专业评估人员启动专业评估工作。
7.2.2
制定方案
专业评估主体针对被评估对象制定评估方案，评估内容包括但不限于评估目标、评估方法、
人员组成、进度安排、评估重点。
7.2.3
核对预约
评估人员核对评估家庭的身份、现住地址、联系电话等信息，与评估家庭预约现场评估事宜，
告知现场评估的时间安排及要求等。
4
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7.2.4
实施评估
实施评估应遵循以下要求：
a) 现场评估人员应不少于两名；
b) 评估人员开展评估时，应出示证明评估身份的相关证件，着装整洁、行为规范、用语文明；
c) 遇到未成年人在家庭受到危及其生命安全等严重侵害情况时，评估实施方应首先报警，由
公安机关依法将其带离危险处境后，再开展评估工作；
d) 评估人员现场核实评估对象身份，收集评估所需资料，使用《未成年人家庭监护能力评估
表》（见附录A）《未成年人家庭监护能力评估细则》（见附录B）开展评估。
7.2.5
评估结果反馈
评估结果反馈应遵循以下要求：
a) 现场评估结束后，评估人员进行数据处理，结合实地走访获取的家庭监护相关信息，形成
评估结论；
b) 评估实施方拟定评估报告初稿，内容包括但不限于评估方案实施情况、未成年人及其家庭
基本信息、家庭监护能力状况、家庭监护风险等级及评估建议；
c) 评估组织方组织召开评估报告初稿研讨会；
d) 评估实施方出具正式评估报告，送达评估组织方。
7.3
评估材料归档
评估实施方应按评估流程规范填写工作记录，按照一户一档要求及时整理评估资料进行归档，
并注意评估资料的保密。
8 评估方法
8.1 观察法
8.1.1 以未成年人为对象的现场观察
评估人员了解未成年人的身体状况与生活状况等，观察内容包括但不限于：身体样态、精神
面貌、衣着打扮、行为表现、人际交往、情绪状况。
8.1.2
以未成年人家庭为对象的现场观察
评估人员了解未成年人的家庭监护环境，观察内容包括但不限于：村（居）环境、房屋面积、
居住卫生、家庭用具、日常用品、日常饮食。
8.1.3
以未成年人监护人为对象的现场观察
评估人员了解未成年人的家庭监护能力，观察内容包括但不限于：身体样态、精神面貌、衣
着打扮、行为表现、人际交往、情绪状况。
8.2 访谈法
8.2.1 访谈对象
5
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8周岁及以上限制民事行为能力的未成年人、未成年人的家庭成员以及与被评估未成年人相关
的其他人员。
8.2.2
访谈内容
访谈内容包括但不限于：
a) 未成年人对家庭、监护人、日常生活等情况的看法；
b) 监护人或委托监护人的监护动机、监护情况、日常生活情况、心理状态、与未成年人的关
系；
c) 未成年人的家庭成员、亲戚、邻居、教师、同学、所在村（居）的社区工作者等对未成年
人监护情况的看法。
8.3
问卷法
评估人员可以设计并使用调查问卷，调查未成年人的基本信息、监护人的相关信息以及家庭
监护能力的相关信息等，用于诊断未成年人家庭监护的风险等级。
9 评估结果使用
9.1 家庭监护风险规避
依据未成年人家庭监护能力的评估结果，评估组织方及相关部门通过干预、支持、追责等方
式，降低未成年人家庭监护风险。
9.2
家庭监护干预
评估组织方可根据评估等级组织开展相应的家庭监护干预，包括但不限于：
a)评估为低风险的家庭，评估组织方可组织提供家庭咨询、社区照顾等支持性服务；
b)评估为中、高风险的家庭，评估组织方可组织提供资源链接、生计辅导、亲职教育、心理
减压、行为矫正、社区照顾等补充性服务和保护性服务；
c)评估为极高风险的家庭，评估组织方可组织提供保护性服务、补充性服务、治疗性服务和
替代性服务。其中，符合人民法院可以判决撤销其监护人资格的七种情形之一的（见附录C《未成
年人家庭监护能力快速评估表》中的“极高风险”情形），可建议人民法院依法撤销其监护权。
9.3
家庭监护能力再评
评估为中高级风险及以上等级的，后续视情形可再次开展评估。
10 评估工作数字化
10.1 采集评估数据
评估人员可使用计算机辅助调查方式采集未成年人及其家庭基本信息、家庭监护能力信息。
10.2
生成评估结果
6
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评估人员可借助网络调查技术，在线自动生成未成年人家庭监护风险评估报告。
10.3
评估数字化归档
未成年人家庭监护评估工作过程资料、评估报告等保存电子档案。
7
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附 录 A
（资料性）
未成年人家庭监护能力评估表
表A.1给出了青岛市未成年人家庭监护能力评估的主要指标和内容。
表 A.1
未成年人家庭监护能力评估表
一级指标 二级指标 三级指标 分值 得分 备注
监护人基本状况 （26 分） 婚姻教育状况 婚姻状况 5
受教育程度 4
生理心理状况 生理状况 3
心理状况 3
监护履职素养 监护知识与技能 5
监护履职独立性 5
监护家庭情况 （11 分） 家庭收入水平 家庭年收入水平 3
家庭压力程度 家庭压力程度 4
家庭危机影响 家庭危机对未成年人养育功能的影响程度 4
物质与医疗保障 （20 分） 生活物质保障 为未成年人提供适宜的衣服 4
为未成年人提供满足成长需要的食物 4
为未成年人提供固定且良好的居所 4
医疗卫生保障 为未成年人提供保持身心健康的医疗照顾 4
帮助未成年人保持个人卫生 4
安全与生活指导 （21 分） 人身安全指导 指导保护未成年人规避风险事故 5
指导保护未成年人规避欺凌行为 4
社会生活指导 教导未成年人遵纪守法 5
指导未成年人养成勤俭友善等道德品质 4
引导未成年人参加有益身心的文化娱乐体育活动 4
情感与教育支持 (22 分) 关系情感支持 与未成年人的关系是安全稳定的 6
恰当地回应未成年人的情感需求 4
未成年人依恋监护人 4
学业教育支持 为未成年人提供必要的课外读物与学习用品 4
为未成年人提供必要的学业辅导或指导 4
8
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表 A.1
未成年人家庭监护能力评估表（续）
一级指标 二级指标 三级指标 分值 得分 备注
监护人严重失职 严重损害生存权利 虐待、暴力伤害、性侵、遗弃、出卖、非法送养未成年人 无
严重损害发展权利 怠于履职或无法履职造成未成年人违法犯罪、流浪乞讨、 失学辍学、心理严重异常 无
使用说明 评价等级为 4 级。 得分≥80 分，评估为“低风险”；得分≥60 且≤79 分，为监护能力一般，评估为“中风险”；得分<60 分，评 估为“高风险”；“监护人严重失职”指标不计分，但未成年人出现其中任何一种情况，即评估为“极高风险”。
9
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附 录 B
（资料性）
未成年人家庭监护能力评估细则
表B.1给出了青岛市未成年人家庭监护能力评估的细则与依据。
表 B.1
未成年人家庭监护能力评估细则
一级指标 二级指标 三级指标 评估内容及评分标准
监护人 基本状况 （26 分） 婚姻教育状况 婚姻状况 已婚（5 分）；分居、离异（4 分）；丧偶（3 分）；未婚（2 分）；再婚、非婚同居（1 分）
受教育程度 大专及以上（4 分）；高中或中专（3 分）；初中（2 分）；小学及以下（1 分）
生理心理状况 生理状况 健康（3 分）；亚健康（2 分）；不健康（各种慢性病，1 分）；重疾或重度残疾（0 分）
心理状况 健康（3 分）；轻度心理失调或情绪、精神问题 （2 分）；严重病态心理或精神疾病（0 分）
监护履职素养 监护知识与技能 较好地掌握了监护责任与内容知识、技能（5 分）； 基本掌握了监护职责与内容知识、技能（4 分）； 不太掌握监护责任与内容知识、技能（2 分）； 不掌握监护责任与内容知识、技能（0 分）
监护履职独立性 较好地独立履行监护职责（5 分）；基本独立履行监护职责（ 4 分）； 独立履行监护职责比较困难，需要支持（2 分）；独立履行监护职责非常困难，非常需要支持（0 分）
监护家庭情 况 （11 分） 家庭收入水平 家庭年收入水平 3 万元及以上（3 分）；1 万-3 万以下（不含 3 万，2 分）；1 万以下（1 分）；无收入（0 分） [注]指不包括各种救济在内，家庭年收入。
家庭压力水平 家庭压力程度 非常大（0 分）；比较大（1 分）；一般（2 分）；比较小（3 分）；无（4 分）
家庭危机影响 家庭危机对未成年人养育的影响 程度 很大（0 分）；比较大（1 分）；一般（2 分）；比较小（3 分）；无（4 分） [注]家庭危机指三个月内有下述情形之一：严重的家庭暴力或冲突事件；家人遭受严重的意外伤害、罹患重大疾病、 死亡；家庭成员分居、离婚、离家出走；财物遭受大损失；家人犯罪被捕服刑等事件。
10
DB3702/T 31—2023
表 B.1
未成年人家庭监护能力评估细则（续）
一级指标 二级指标 三级指标 评估内容及评分标准
物质与 医疗保障 （20 分） 生活物质保障 为未成年人提供适宜的衣服 非常符合（4 分）；比较符合（3 分）；一般（2 分）；不太符合（1 分）；不符合（0 分） [注] 指为未成年人提供季节匹配、大小合身的衣服。
为未成年人提供满足成长需要的 食物 非常符合（4 分）；比较符合（3 分）；一般（2 分）；不太符合（1 分）；不符合（0 分） [注] 指一日三餐，食物营养（每日有一个荤菜或鸡蛋）、份量满足未成年人基本需求，食物安全有保障。
为未成年人提供固定且良好的居 所 非常符合（4 分）；比较符合（3 分）；一般（2 分）；不太符合（1 分）；不符合（0 分） [注]指租购居所固定，居住环境整洁，基本设施齐全，无裸露电线、老化煤气灶，非危房。
医疗卫生保障 为未成年人提供保持身心健康的 医疗照顾 非常符合（4 分）；比较符合（3 分）；一般（2 分）；不太符合（1 分）；不符合（0 分） [注]直接或配合学校为未成年人提供定期体检，为身体不适未成年人/残障未成年人提供及时的医疗诊治、康复训练。
帮助未成年人保持个人卫生 非常符合（4 分）；比较符合（3 分）；一般（2 分）；不太符合（1 分）；不符合（0 分）
安全与 生活指导 （21 分） 人身安全指导 指导保护未成年人规避风险事故 非常注意（5 分）；比较注意（3 分）；一般（2 分）；不太注意（1 分）；不注意（0 分） [注] 风险事故主要包括溺水、拐骗、触电、火灾、交通、烟花爆竹等。
指导保护未成年人规避欺凌行为 非常注意（4 分）；比较注意（3 分）；一般（2 分）；不太注意（1 分）；不注意（0 分）
社会生活指导 教导未成年人遵纪守法 非常注意（5 分）；比较注意（4 分）；一般（2 分）；不太注意（1 分）；不注意（0 分） [注] 指教导未成年人遵纪守法。
指导未成年人养成勤俭友善等道 德品质 非常注意（4 分）；比较注意（3 分）；一般（2 分）；不太注意（1 分）；不注意（0 分）
引导未成年人参加有益身心的文 化娱乐体育活动 非常注意（4 分）；比较注意（3 分）；一般（2 分）；不太注意（1 分）；不注意（0 分）
11
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表 B.1
未成年人家庭监护能力评估细则（续）
一级指标 二级指标 三级指标 评估内容及评分标准
情感与 教育支持 (22 分) 关系情感支持 与未成年人的关系是安全稳定的 非常符合（6 分）；比较符合（4 分）；一般（2 分）；不太符合（1 分）；不符合（0 分） [注] 亲子关系积极正向，不存在对未成年人辱骂、殴打的情况，未成年人感觉亲子关系安全稳定。
恰当地回应未成年人的情感需求 非常符合（4 分）；比较符合（3 分）；一般（2 分）；不太符合（1 分）；不符合（0 分） [注]用正面的语言或行为对未成年人表达关爱、鼓励、安慰。
未成年人依恋监护人 非常符合（4 分）；比较符合（3 分）；一般（2 分）；不太符合（1 分）；不符合（0 分） [注] 未成年人信任和亲近监护人，愿意与监护人继续一起生活。
学业教育支持 为未成年人提供必要的课外读物 及学习用品 非常符合（4 分）；比较符合（3 分）；一般（2 分）；不太符合（1 分）；不符合（0 分）
为未成年人提供必要的学业辅导 或指导 非常符合（4 分）；比较符合（3 分）；一般（2 分）；不太符合（1 分）；不符合（0 分）
监护人 严重失职 严重损害生存权 利 虐待、暴力伤害、性侵、遗弃、出 卖、非法送养未成年人 不计分, 但未成年人出现其中任何一种情况，即评为“极高风险”，在“得分”栏划“√”，并在“备注”栏用文字 注明属于哪一种情况。
严重损害发展权 利 怠于履职或无法履职造成未成年 人违法犯罪、流浪乞讨、失学辍学、 心理严重异常 不计分，但未成年人出现其中任何一种情况，即评为“极高风险”，在“得分”栏划“√”，并在“备注”栏用文字 注明属于哪一种情况。
使用说明 评价等级为 4 级。 得分≥80 分，评估为“低风险”；得分≥60 且≤79 分，为监护能力一般，评估为“中风险”；得分<60 分，评估为“高风险”；“监护人严重失职”指标不计分，但未成年人出现 其中任何一种情况，即评估为“极高风险”。 评估人员开展评估时，“监护人基本状况”、“家庭压力与危机”指标的调查对象为监护人；“物质与医疗保障”、“安全与生活指导”、“情感与教育支持”指标的调查对象为 监护人与未成年人，由评估人员员综合监护人自评、未成年人自述打分；“监护人严重失职”指标的调查对象可以为其他家庭成员、邻居、亲戚、学校、或村（居）民委员会等。
12
DB3702/T 31—2023
附 录 C
（资料性）
未成年人家庭监护能力快速评估表
表 C.1 给出了青岛市未成年人家庭监护能力快速评估的依据。
表 C.1
未成年人家庭监护能力快速评估表
序号 评定事项 评定等级
低风险 中风险 高风险 极高风险
1 监护人 基本情况 监护人身体、智力、精神正常，能履行基本 监护职责；监护人无酗酒、赌博等不良习惯， 或监护人有吸毒、酗酒或赌博等记录，但未 影响其对未成年人的照顾；能独立履行监护 职责。 监护人有身体、智力、精神障碍，对未成 年人的养育和照顾造成了一定的影响；监 护人有吸毒、酗酒或赌博等不良习惯，独 立履行监护职责比较困难。 监护人患重病、重残或有严重的智力、精神 障碍，无法履行基本监护职责；监护人吸毒、 酗酒或赌博等不良习惯严重，并对未成年人 养育和照顾造成了明显的影响；独立履行监 护职责非常困难。 监护人存在以下情形之一的： （1）性侵害、出卖、遗弃、 虐待、暴力伤害未成年人，严 重损害未成年人身心健康的； （2）将未成年人置于无人监 管和照看的状态，导致未成年 人面临死亡或者严重伤害危 险，经教育不改的； （3）拒不履行监护职责长达 六个月以上，导致未成年人流 离失所或者生活无着的； （4）有吸毒、赌博、长期酗 酒等恶习无法正确履行监护 职责或者因服刑等原因无法 履行监护职责，且拒绝将监护 职责部分或者全部委托给他
监护人意识到未成年人养育和照顾知识和技 能的重要性，基本掌握未成年人养育和照顾 知识、技能；能在监护过程中适当运用有关 知识和技能履行监护责任。 监护人意识不到未成年人养育和照顾知 识和技能的重要性，欠缺未成年人养育和 照顾知识和技能；能在监护过程中运用部 分有关知识和技能履行监护责任。 监护人完全不认同未成年人养育和照顾知 识和技能的重要性，完全不具备未成年人养 育和照顾知识、技能；完全不能在监护过程 中运用有关知识和技能履行监护责任。
2 监护家庭 情况 监护人有稳定的职业和收入，家庭关系和睦； 监护人与亲属关系密切；有良好的社会关系 网络；必要时可以从其他亲属或村居寻求到 所需要的帮助。 监护人没有稳定的职业；收入／食物不 足；家庭关系紧张；监护人与亲属的关系 疏远；监护人社会交往较少；监护人和所 居住村居委员会的工作人员联系较少；必 要时能从其他亲属或村居得到一定的帮 助。 三个月内出现以下情形之一：家庭发生重大 变故且亲友、邻居、村居无法提供有效的帮 助：严重的家庭暴力或冲突事件；主要照顾 者遭受严重的意外伤害、罹患重大疾病、死 亡；主要照顾者分居、离婚、失踪、离家出 走不归；财物遭受重大损失；家人犯罪被捕 服刑等事件。
13
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C.1
未成年人家庭监护能力快速评估表（续）
序号 评定事项 评定等级
低风险 中风险 高风险 极高风险
3 生活照料 情况 能够为未成年人提供适宜的衣服、食物和住 所；不留置 8 周岁以下未成年人独自在家； 直接或配合学校为未成年人提供定期体检， 为身体不适未成年人、残障未成年人提供及 时的医疗诊治、康复训练。 很少为未成年人提供适宜的衣服、食物和 住所；有时留置 8 周岁以下未成年人独自 在家；很少为未成年人提供定期体检，很 少为身体不适未成年人、残障未成年人提 供及时的医疗诊治、康复训练。 经常不为未成年人提供适宜的衣服、食物和 住所；经常留置 8 周岁以下未成年人独自在 家；不为未成年人提供定期体检，不为身体 不适未成年人、残障未成年人提供及时的医 疗诊治、康复训练。 人，致使未成年人处于困境或 者危险状态的； （5）胁迫、诱骗、利用未成 年人乞讨，经公安机关和未成 年人保护机构等部门三次以 上批评教育拒不改正，严重影 响未成年人正常生活和学习 的； （6）教唆、利用未成年人实 施违法犯罪行为，情节恶劣 的； （7）有其他严重损害被监护 人身心健康的行为或严重侵 害未成年人合法权益的行为。
4 身心虐待 情况 存在殴打未成年人的行为，但未对未成年人 身体造成显著影响；存在辱骂、惊吓、漠视 未成年人的行为，未对未成年人的情绪或智 力发展造成明显伤害。 存在殴打未成年人的行为，对未成年人造 成一定的身体伤害或痛苦；存在辱骂、惊 吓、漠视未成年人的行为，一定程度上危 害或损害了未成年人的情绪或智力发展。 经常殴打未成年人，对未成年人造成了严重 的身体伤害或痛苦；经常辱骂、惊吓、漠视 未成年人，严重危害或损害了未成年人的情 绪或智力发展。
5 安全保护 情况 能够保护未成年人规避溺水、拐骗、触电、 火灾、交通、烟花爆竹等风险事故；能够保 护未成年人不被他人欺凌。 不注意保护未成年人规避溺水、拐骗、触 电、火灾、交通、烟花爆竹等风险事故； 不注意保护未成年人不被他人欺凌。 未成年人遭受过溺水、拐骗、触电、火灾、 交通、烟花爆竹等风险事故；未成年人遭受 了严重的校园欺凌。
6 关系情感 情况 与未成年人的亲子关系良好；能恰当地回应 未成年人的情感需求；未成年人与监护人的 亲密度较高，愿意继续与监护人一起生活。 与未成年人的亲子关系差；有时忽视未成 年人的情感需求；未成年人与监护人的亲 密度较低，愿意继续与监护人一起生活。 与未成年人的亲子关系非常差；经常漠视未 成年人的情感需求；未成年人与监护人缺乏 亲密关系，拒绝继续与监护人一起生活。
评估对象姓名 风险等级 评估者姓名 评估日期
使用说明 本评估表适用于具有未成年人保护职责的有关部门、依法登记注册的社会组织，以及村（居）民委员会等的一线工作人员，包括且不限于儿童督导员、儿童主任、专业社会工作 者等进行快速评估时所用。 评估人员根据快速评估结果形成初步评估意见，评估组织方根据初步评估意见确定进一步处置方案。 当出现“极高风险”栏中所列出的情形之一时，评估组织方应首先报警，由公安机关依法将其带离危险处境后，再开展评估工作。 评估等级为中、高、极高风险等级的，评估人员或评估机构应联系或转交区（市）未成年人救助保护机构，由后者根据情况决定组织开展专业评估。
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