ICS 03.080.99
CCS C 50
1401
太
原 市 地 方 标 准
DB1401/T 29—2024
2 型糖尿病患者健康管理服务规范
2024 - 11 - 29 发布
2025 - 03 - 01 实施
太原市市场监督管理局 发 布
DB1401/T 29—2024
目
次
前言 .................................................................................. II
1 范围 ................................................................................ 1
2 规范性引用文件 ...................................................................... 1
3 术语和定义 .......................................................................... 1
4 基本要求 ............................................................................ 1
5 服务对象 ............................................................................ 1
6 服务内容 ............................................................................ 2
7 服务评价与改进 ...................................................................... 4
附录 A（规范性） 2 型糖尿病患者随访服务记录表 .......................................... 5
附录 B（规范性） 接诊记录表 ............................................................7
附录 C（规范性） 双向转诊单 ............................................................8
I
DB1401/T 29—2024
前
言
本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则
定起草。
本文件由太原市卫生健康委员会提出。
第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规
本文件由太原市卫生健康标准化技术委员会归口。
本文件起草单位：太原市疾病预防控制中心。
本文件主要起草人：杜鹃、刘慧君、康静、张晓平、郝俊霞、池敏、宋伟梅、徐计宏、郭建娥、郭
学谦。
II
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2 型糖尿病患者健康管理服务规范
1
范围-
本文件规定了 2 型糖尿病患者健康管理的基本要求、服务对象、服务内容、服务评价与改进。
本文件适用于提供 2 型糖尿病患者健康管理服务的机构。
2
规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
文件。
GB/T 30443 保健服务通用要求
GB/T 39509 健康管理保健服务规范
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
3
术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
2 型糖尿病
从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足,到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗引起
的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。
3.2
健康管理
对个体或群体健康进行监测分析、评估，提供健康咨询和指导，及对影响健康的危险因素进行干预
的过程。
[来源：GB/T 39509-2020,3.1]
4 基本要求
4.1 机构应具有经营资质，并符合 GB/T 30443 有关规定。
4.2 机构应具有服务需要的基本设施和功能，相关管理制度和设备。
4.3 机构应注重健康数据的信息安全和患者的隐私保护。
4.4 服务人员具有相关的执业资格证，经过严格的培训且考核合格。
5 服务对象
1
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辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
6 服务内容 图 1 2 型糖尿病患者健康管理服务流程图
6.1 服务流程
6.2
建立居民健康档案
对确诊的 2 型糖尿病患者，在纳入健康管理之前，首先为其建立居民个人健康档案，包括居民健康
档案封面、个人基本信息表、健康体检表、居民健康档案信息卡等，具体内容参见《国家基本公共卫生
服务规范（第三版）》。
6.3 病情评估
6.3.1 若有病情危急情况，应在处理后紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。病情危急情况包括但不
限于：
2
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——出现血糖≥16.7 mmol/L 或血糖≤3.9 mmol/L；
——收缩压≥180 mmHg 和(或)舒张压≥110 mmHg；
——意识或行为改变、呼气有烂苹果丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、
腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；
——持续性心动过速(心率超过 100 次/分钟)；
——体温超过 39 ℃；
——其他突发异常情况，如视力骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等；
——存在不能处理的其他疾病；
6.3.2 评估若无病情危机情况，则可继续随访服务。
6.4 随访服务
6.4.1 随访要求
对 2 型糖尿病患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访，宜是等时间间隔(基本相隔 2～3 个月)，
原则上宜每季度随访 1 次。
6.4.2 随访方式
6.4.2.1 门诊就诊。按照随访周期安排，预约患者到门诊进行面对面随访；或随访与医疗相结合，在
本季度随访期间内，患者就诊、复诊或到机构进行年度体检时，进行面对面随访。
6.4.2.2
家庭访视。利用入户(社区)诊疗活动、对行动不便的糖尿病患者入户或在社区、村(居)委会
等处集中预约等方式进行面对面随访。
6.4.2.3 电话追踪。利用电话、视频询问方式进行随访。
6.4.3 随访内容：
a) 规范测量血压、空腹血糖，记录检查结果；
b) 评估是否存在危急情况，若有，须在处理后紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。若无病情危
机情况，则可继续随访服务；
c)
询问上次随访到此次随访期间的症状；
d)
测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。并与患者共同制定下次随访时体重改进目标；
e)
询问生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等，对患者的心理调整和生活方式进行评估。
同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标；
f) 了解患者用药情况，以及服药依从性和药物不良反应；
g) 随访分类。医生根据本次随访结果，确定血糖控制目标（空腹血糖<7 mmol/L）；
h) 复核、补充与完善“2 型糖尿病患者随访服务记录表”（附录 A）。
6.5 分类干预
6.5.1 随访时，对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，常规
按随访周期安排，预约下一次随访时间。
6.5.2
随访时，对出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增
加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，填写接诊记录表（附录 B），2 周内主动随访。
3
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6.5.3
对连续两次随访出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发
症加重的患者，建议其转诊到上级医院，填写接诊记录表（附录 B）、双向转诊单（附录 C），2 周内
主动随访转诊情况。
6.6
健康体检
对确诊的 2 型糖尿病患者，每年进行一次健康体检。体检内容如下：
——询问症状、生活方式与现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况及非免疫规划预防
接种史等；
——检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、足背动脉搏动、皮肤、
浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行
判断；
——健康评价。无新发疾病、原有疾病控制良好无加重或进展、体检无异常结果评价为无异常；
否则为有异常，并填写具体异常情况。
6.7 健康指导
6.7.1 对随访和体检的所有 2 型糖尿病患者，应进行针对性的健康教育。根据患者不良生活方式及超
重、肥胖、腹型肥胖等情况，提出危险因素控制建议，并进行饮食、运动、防跌倒等健康指导。
6.7.2
促进患者改善不良生活方式，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访或体检时评
估进展。
6.7.3 对所有 2 型糖尿病患者告知出现哪些异常时应立即就诊。
7 服务评价与改进
定期对提供的健康管理服务进行满意度调查、效果评价，对存在的问题不断改进。
4
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AA
附 录 A
（规范性）
2 型糖尿病患者随访服务记录表
2 型糖尿病患者随访服务记录表见表 A.1。
姓 名： 表 A.1 2 型糖尿病患者随访服务记录表 编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □
症 状 1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显 下降 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□
其他 其他 其他 其他
体 征 血 压 （mmHg）
体 重（kg） / / / /
体质指数 （kg/m 2） / / / /
足背动脉搏 动 1 触及正常 □ 2减弱（双侧左侧右侧） 3 消失（双侧左侧右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧左侧右侧） 3 消失（双侧左侧右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧左侧右侧） 3 消失（双侧左侧右侧） 1 触及正常 □ 2减弱（双侧左侧右侧） 3 消失（双侧左侧右侧）
其 他
生 活 方 式 指 导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支
日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两
运 动 次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
主食（克/天） / / / /
心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好2 一般 3 差 □ 1 良好2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □
遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好2 一般 3 差 □ 1 良好2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □
辅 助 检 查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
其他检查* 糖化血红蛋白 月 ％
检查日期： 日
糖化血红蛋白 月 ％
检查日期： 日
糖化血红蛋白 月 ％
检查日期： 日
糖化血红蛋白 月 ％
检查日期： 日
服药依从性 1 规律2 间断3 不服药□ 1 规律2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1规律2间断3不服药□
药物不良反应 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □ 1 无 2 有 □
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表 A.1 （续）
低血糖反应 1 无 2 偶尔 3 频繁 □ 1 无2 偶尔3 频繁 □ 1 无 2 偶尔3 频繁 □ 1 无 2 偶尔 3 频繁 □
此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □ 1 控制满意2 控制不满意 3不良反应 4并发症 □
用 药 情 况 药物名称 1
用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次
药物名称 2
用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次
药物名称 3
用法用量 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次
胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量：
转 诊 原 因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
注：*代表选填项目。
6
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BB
附 录 B
（规范性）
接诊记录表
接诊记录表见表 B.1。
姓名： 表 B.1 接诊记录表 编号□□□-□□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期： 年 月 日
填表说明：
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接
受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
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CC
附 录 C
（规范性）
双向转诊单
双向转诊单格式如下：
双向转诊单
-----------------------------------------------------------------------------------------
患者姓名 月 存 根 档案编号 单位
性别 年龄
家庭住址 日因病情需要，转入 联系电话
于 年
科室 接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日
-----------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，
请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
-----------------------------------------------------------------------------------------
填表说明：
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
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