ICS 11.020 CCS C 50 3305
浙
江 省 湖 州 市 地 方 标 准
DB3305/T 167.3—2024
慢性病社区智慧健康管理规范
第 3 部分：2 型糖尿病
2024 - 12 - 27 发布
2024 - 12 - 27 实施
湖州市市场监督管理局 发 布
DB3305/T 167.3—2024
目
次
前言 ................................................................................. II
1 范围 ............................................................................... 1
2 规范性引用文件 ..................................................................... 1
3 术语和定义 ......................................................................... 1
4 基本要求 ........................................................................... 1
5 智慧管理 ........................................................................... 1
5.1
管理对象 ....................................................................... 1
5.2
服务内容 ....................................................................... 1
5.3
管理要求 ....................................................................... 2
6 评价改进 ........................................................................... 3
附录 A（资料性） 智慧健康(2 型糖尿病)信息系统架构 ..................................... 4
附录 B（资料性） 智慧健康(2 型糖尿病)管理流程 ......................................... 5
附录 C（资料性） 智慧健康(2 型糖尿病)管理评价要素 ..................................... 6
参考文献 .............................................................................. 7
I
DB3305/T 167.3—2024
前
言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
起草。
DB3305/T 167《慢性病社区智慧健康管理规范》分为如下部分：
—— 第 1 部分:总则；
—— 第 2 部分：高血压；
—— 第 3 部分：2 型糖尿病；
—— 第 4 部分：慢性阻塞性肺疾病；
—— 第 5 部分：血脂异常；
……
本文件是DB3305/T 167《慢性病社区智慧健康管理规范》的第3部分。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由湖州市卫生健康委员会提出并归口。
本文件起草单位：湖州市南浔区卫生健康局、湖州市南浔区菱湖人民医院、湖州和德企业管理咨询
有限公司。
本文件主要起草人：陈海燕、汤立宇、沈海滨、沈庆华、芮齐青。
II
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慢性病社区智慧健康管理规范
第 3 部分：2 型糖尿病
1 范围
本文件规定了2型糖尿病社区智慧健康管理的基本要求、智慧管理、评价改进。
本文件适用于基层医疗卫生机构的2型糖尿病社区智慧健康管理服务管理。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
文件。
DB3305/T 167.1 慢性病社区智慧健康管理规范 第1部分：总则
3 术语和定义
DB3305/T 167.1界定的术语和定义适用于本文件。
4 基本要求
4.1
社区至少配备一个健康管理团队。
4.2
社区糖尿病智慧健康管理应配备以下的信息系统、设备。包括：
a) 区域卫生健康信息平台；
b) 居民健康档案管理系统；
c) 健康管理信息系统；
d) 医院管理信息系统（HIS 系统）；
e) 医院检验管理系统（LIS 系统）；
f) 医院影像系统（PACS 系统）；
g) 健康体检系统；
h) 智能监测设备。
4.3 社区智慧健康管理是针对慢性病患者依托智能监测开展的社区健康管理服务，包括个体健信息采
集、传输、评估分析，形成健康干预计划，提供跟踪服务。系统架构图参见附录 A。
5 智慧管理
5.1
管理对象
年度评估为2型糖尿病患者以及糖尿病高危人群。
5.2 服务内容
1
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5.2.1 健康监测
糖尿病患者个人健康信息采集，个人健康信息包括：
a) 问卷调查信息；
b) 基本信息；
c) 体格检查信息；
d) 实验室检查信息；
e) 其他辅助检查信息；
f) 监测设备健康信息。
5.2.2 健康评估
健康管理系统对收集到的个人信息进行分析评估，给出2型糖尿病高危人群判定和糖尿病患者常规
管理、强化管理评级，符合《浙江省高血压、2型糖尿病高危人群健康管理工作规范（2016年版）》的
要求。
5.2.3 健康干预
5.2.3.1 在健康评估基础上，根据评估结果制定个性化健康干预计划，并按计划实施干预。
5.2.3.2 通过监测设备，实时对糖尿病患者血糖、血压、血脂等数据监测，如出现突发异常情况采取
紧急医学措施。
5.2.3.3 根据监测结果，督促其改变不良生活方式和习惯，及时调整干预计划。
5.2.3.4 健康干预目标，根据《国家基层糖尿病防治管理指南（2022 版）》要求，2 型糖尿病的综合
治疗包括降血糖、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重和改善生活方式等。综合控制目标见表 1。
表1 中国 2 型糖尿病综合控制目标
指标 目标值
毛细血管血糖（mmol/L） 空腹 非空腹 4.4-7.0 ＜10.0
糖化血红蛋白Alc（%） ＜7.0
血压（mmHg） ＜130/80
总胆固醇（mmol/L） ＜4.5
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 男性 女性 ＞1.0 ＞1.3
甘油三酯（mmol/L） ＜1.7
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 合并动脉粥样硬化性心血管疾病 ＜2.6 ＜1.8
体重指数（kg/㎡） ＜24.0
注： 体重指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（㎡）；1mmHg=0.133kPa
5.3 管理要求
2
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5.3.1 健康信息智能采集要求
5.3.1.1 用数字化手段采集 2 型糖尿病（高危人群）健康管理对象的健康体检数据、诊疗数据、电子
病历、健康档案数据，完善健康信息。
5.3.1.2 应通过智能监测设备采集 2 型糖尿病（高危人群）的血糖、血压、血脂等数据，上传信息管
理系统，完善健康信息。
5.3.2 健康信息分析评估
5.3.2.1 利用大数据分析技术，对采集的健康数据进行分析，找出内在规律，获取健康状态评价和健
康风险预测两个结果。
5.3.2.2 对糖尿病患者（高危人群）数据纵向比较和横向比较，运用科学的分析算法，对并发症的发
生风险进行预测和预警，筛选出危险因素并预测其危险程度、发展趋势等，并自动生成直观的图文报告。
5.3.2.3 应为健康管理对象提供健康评价结果查询服务，实时掌握健康状况。
5.3.3 制定干预计划
5.3.3.1 健康管理团队根据健康评估结果，制定个性化健康干预计划。健康干预计划包括：
a) 健康教育；
b) 运动管理；
c) 体重监测；
d) 营养治疗；
e) 心理干预；
f) 药物治疗。
5.3.3.2 应实现在线干预，指导健康管理对象按期完成干预计划。
5.3.4 动态跟踪与反馈
5.3.4.1 应动态跟踪干预计划执行情况，如超期未执行，及时提醒管理对象；发现健康管理对象血糖
值异常变化，应立即提醒患者注意病情并指导配合使用药物控制，必要时协助转诊。
5.3.4.2 应根据糖尿病患者跟踪反馈的信息定期进行评价，评价出现的问题和需要加强改进的内容，
完善健康管理方案，开始下一轮的健康管理循环。管理流程图参见附录 B。
6 评价改进
6.1 医疗机构对健康管理中心和健康管理门诊应每半年开展一次评价，行业主管部门应组织开展年度
评价，评价要素参见附录 C。
6.2
评价过程中发现问题，应采取措施，持续改进。
3
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附 A A A
录
（资料性）
智慧健康(2 型糖尿病)信息系统架构
智慧健康（2型糖尿病）信息系统架构见图A.1。
图A.1 智慧健康（2 型糖尿病）信息系统架构
4
DB3305/T 167.3—2024
附 B B B
录
（资料性）
智慧健康(2 型糖尿病)管理流程
智慧健康(2型糖尿病)管理流程见图2。
图B.1 智慧健康(2 型糖尿病)管理流程
5
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附 C C C
录
（资料性）
智慧健康(2 型糖尿病)管理评价要素
智慧健康(2型糖尿病)管理评价要素见表C.1。
表C.1 智慧健康(2 型糖尿病)管理评价要素
评价内容 评价指标
管理效果 健康管理对象BMI值达标率
健康管理对象健康行为形成率
健康管理对象血糖控制率
健康管理对象因血糖控制不良住院率
健康管理对象视网膜病变发生率
健康管理对象糖尿病肾病发生率
转化率 糖尿病患者评估等级转化率
依从性 健康管理对象依从率
就诊转诊服务 健康管理对象基层就诊率
健康管理对象预约就诊率
健康管理对象转诊率
经济指标 糖尿病患者年门诊减少医疗支出
糖尿病患者年住院减少医疗支出
综合满意度 糖尿病患者满意度
医务人员满意度
6
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参 考 文 献
[1] 《浙江省卫生计生委关于印发浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）的通知》 （浙卫发〔2017〕
51号）
[2] 《浙江省卫生计生委办公室关于印发浙江省高血压、2型糖尿病社区综合防治及高危人群健康
管理工作规范的通知》（浙卫办疾控〔2016〕5号）
[3] 中华医学会糖尿病学分会 国家基层糖尿病防治管理办公室《国家基层糖尿病防治管理指南》
（2022版）
7