ICS 03.080
CCS A 12 体 GXAS 准
团 标
T/GXAS 546—2023
失能老年人医院-社区-家庭三级联动照护
管理规范
Specification of hospital community family three-level linkage care
management for the disabled elderly
2023 - 08 - 08 发布
2023 - 08 - 14 实施
广西标准化协会 发 布
T/GXAS 546—2023
目
次
前言 ................................................................................. II
1 范围 ............................................................................... 1
2 规范性引用文件 ..................................................................... 1
3 术语和定义 ......................................................................... 1
4 基本要求 ........................................................................... 1
5 联动工作机制 ....................................................................... 2
6 信息平台建设 ....................................................................... 3
7 安全应急管理 ....................................................................... 3
8 档案管理 ........................................................................... 3
参考文献 .............................................................................. 4
I
T/GXAS 546—2023
前
言
本文件参照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由南宁第一人民医院提出、归口并宣贯。
本文件起草单位：南宁市第一人民医院、广西壮族自治区民政厅、南宁市医疗保障局、宁波大学附
属第一医院、台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院、北京市隆福医院、广西中医药大学第一附属医院、
柳州市人民医院、广西卫生职业技术学院、南宁市第三人民医院、南宁市中医医院、广西重阳老年公寓。
本文件主要起草人：林桦、魏榕、李新萍、韦球、邓一帆、刘鑫、莫海迪、农冬晖、王德秀、莫贤
伦、陆春萍、卢艳飞、肖丽、梁胜新、陈燕银、陈科吉、黄孚乔、覃昌良、李培源、 盛芝仁、毕东军、
曹红京、黄沂、黄宇霞、蒋争艳、农荣国、潘耀宏、覃樱、任洁娜、梁锦。
II
T/GXAS 546—2023
失能老年人医院-社区-家庭三级联动照护管理规范
1 范围
本文件界定了失能老年人医院-社区-家庭三级联动照护管理的术语和定义，规定了失能老年人医院
-社区-家庭三级联动照护管理的基本要求、联动工作机制、信息平台建设、安全应急管理、档案管理的
要求。
本文件适用于医院、社区卫生服务中心、家庭三级对失能老年人的联动照护管理工作。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
文件。
GB/T 42195 老年人能力评估规范
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
失能老年人 the disabled elderly
按GB/T 42195评估出的能力等级为1～4级的老年人。
3.2
照护 care
由家庭、朋友或邻居等非专业人员和医疗卫生人员、社会服务人员等专业人员实施的一系列护理活
动。
4 基本要求
4.1 医院
4.1.1 医院承接的应为超出社区卫生服务中心照护能力、需要更高级医疗照护的失能老年人。
4.1.2 医院应取得已登记家庭病床、巡诊、社区护理等服务方式的《医疗机构执业许可证》，已开展
家庭病床服务或已开展护理巡诊服务或护理服务已延伸至社区和家庭（含出院后延续护理服务）。
4.1.3 医院应达到二级医院及以上等级标准。
4.1.4 医院派出的照护人员应同时具备以下条件：
—— 应取得《中华人民共和国护士执业证书》，并能在全国护士电子注册系统中查询；
—— 应为在本医院的注册护士；
—— 应至少具备 5 年以上临床护理工作经验；
—— 应具备护师及以上职称；
—— 提供居家专科护士服务的护士和开展互联网线上护理专科门诊的护士应取得省级及以上相关
专科护士培训合格证明，或具有主管护师及以上技术职称并在相关专科工作 3 年以上；
—— 无违反相关法律法规记录及不良执业行为记录。
4.1.5 应制定失能老年人院外上门计划和居家长期照护服务规范和要求，明确服务项目和收费标准并
予以公开。
4.1.6 应建立居家照护评价机制，医院、社区卫生服务中心与第三方上门服务机构分别对其居家照护
质量与满意度开展评价。
4.1.7 应对服务质量进行检查，及时处理投诉。
1
T/GXAS 546—2023
4.2 社区卫生服务中心
4.2.1 社区卫生服务中心承接的应为病情稳定且需要照护或家庭照护能力不足而需要在社区卫生服务
中心进行照护的失能老年人。
4.2.2 社区卫生服务中心应取得《医疗机构执业许可证》，已开展护理巡诊服务或护理服务已延伸至
社区和家庭。
4.2.3 社区卫生服务中心派出的照护人员应同时具备以下条件：
—— 应取得《中华人民共和国护士执业证书》，并能在全国护士电子注册系统中查询；
—— 应为在本社区卫生服务中心的注册护士；
—— 应至少具备 5 年以上临床护理工作经验；
—— 应具备护师及以上职称；
—— 提供居家照护服务的护士应取得院内及以上相关专科护士培训合格证明，或取得延续护理资
质证书；
—— 无违反相关法律法规记录及不良执业行为记录。
4.2.4 应配合医院开设专科门诊，组织所在辖区内失能老年人家庭成员咨询与会诊。
4.2.5 应定期评估辖区内居家失能老年人家庭照护需求等信息，持续改进居家照护服务质量。
4.2.6 应定期对照护人员开展技能培训。
4.3 家庭
居家照护人员应提供失能老年人健康管理相关信息并及时反馈居家照护过程中存在问题。
5 联动工作机制
5.1 联动机制
失能老年人医院-社区-家庭三级联动机制见图1。
交接居家照护方案 协同完成首次上门评估
医院 社区卫生服务中心 家庭
病情变化，超出社区治疗、照护能力
家庭照护能力不足或非重大疾病治疗、照护
图1 失能老年人医院-社区-家庭三级联动机制
5.2 联动要求
5.2.1 医院
5.2.1.1 应在失能老年人出院前对其身体状况及居家护理需求进行评估，内容包括但不限于：
—— 失能老年人基本信息；
—— 健康状况及风险管理；
—— 居家护理需求评估；
—— 当前存在的主要护理问题；
—— 下一步护理计划与措施；
—— 康复指导。
2
T/GXAS 546—2023
5.2.1.2 医院照护人员应根据失能老年人情况初步拟定居家照护方案。
5.2.1.3 通过信息平台、电话、微信等方式向失能老年人所在社区卫生服务中心交接居家照护方案。
5.2.2 社区卫生服务中心
5.2.2.1 应由社区卫生服务中心照护人员联系医院照护人员共同完成首次上门评估，评估后应调整居
家照护方案并上传信息平台。
5.2.2.2 社区卫生服务中心照护人员应根据居家照护方案提供居家上门服务及指导，并动态调整照护
方案。
5.2.2.3 应根据失能老年人在居家过程中出现病情的变化情况，视情况需要可联合医院照护团队修改
居家照护方案、协助联系上级医院提供居家上门服务、协助失能老年人向上级医院申请急会诊、紧急救
治。
5.2.3 家庭
5.2.3.1 由居家照护人员根据照护计划提供居家照护并反馈问题，配合开展各项活动。必要时，可通
过信息平台选择专业医疗照护服务。
5.2.3.2 当家庭照护能力不能满足失能老年人需要时，可选择将失能老年人送至社区卫生服务中心或
医院进一步治疗。
6 信息平台建设
信息平台应包括但不限于以下内容：
a)
在线签约：通过注册的用户可与医院签订服务协议；
b)
健康档案查询：用户可登录查询个人健康档案，查询历史健康数据；
c)
健康资讯推送：推送相关健康知识，进行健康知识教育。
7 安全应急管理
7.1 医院、社区卫生服务中心应共同建立安全应急预案并定期演练，安全应急预案包括但不限于以下
内容:
a)
护理门诊病情变化应急预案；
b)
护理门诊医患冲突应急预案；
c)
居家护理病情变化应急预案；
d)
居家护理医患冲突应急预案；
e)
居家护理交通意外应急预案。
7.2 应建立纠纷处理制度，当发生纠纷或事故后，照护人员应在积极参与抢救与护理的同时，及时向
主管部门汇报。
8 档案管理
8.1 应对失能老年人照护全过程记录存档。
8.2 照护过程中形成的各种记录进行汇总、分类、组卷、储存，形成统一的档案资料。
8.3 档案中的各项记录的内容应真实、完整。
8.4 档案由医疗机构保管的，保存时间自为照护对象提供最后一次照护服务起不少于 15 年。
3
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参 考 文 献
[1] 国家卫生健康委办公厅.关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知:国卫办医函[2019]80
号[A/OL].（2019-1-22）.http://www.cac.gov.cn/2019-02/13/c_1124107507.htm.
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中华人民共和国团体标准
失能老年人医院-社区-家庭三级联动照护管理规范
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