ICS 03.080
CCS A 16 GXAS
团
地
体 标 准
方 标 准 T/GXAS 641—2023
适龄孤独症儿童入学评估规范
Specification for assessment of enrollment for autistic children of
appropriate age
2023 - 12 - 12 发布
2023 - 12 - 18 实施
广西标准化协会 发 布
T/GXAS 641—2023
目
次
前言 ................................................................................. II
1 范围 ............................................................................... 1
2 规范性引用文件 ..................................................................... 1
3 术语和定义 ......................................................................... 1
4 评估原则 ........................................................................... 1
5 评估环境 ........................................................................... 2
6 评估人员 ........................................................................... 2
7 评估内容和要求 ..................................................................... 2
8 档案管理 ........................................................................... 3
附录 A（资料性） 评估汇总表 ........................................................... 4
附录 B（资料性） 评估标准 ............................................................ 11
附录 C（资料性） 其他参考评估工具 .................................................... 16
附录 D（资料性） 入学评估报告 ........................................................ 17
参考文献 ............................................................................. 18
I
T/GXAS 641—2023
前
言
本文件参照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由广西壮族自治区教育厅提出、归口并宣贯。
本文件起草单位：广西壮族自治区教育厅、南宁儿童康复中心（南宁市培智学校）、马山县特殊教
育学校、广西普惠福康科技有限公司、南宁市五一东路小学、南宁市社会福利院、武鸣区特殊教育学校、
忻城县特殊教育学校、南宁师范大学教育科学学院、广西标准化协会、岭南师范学院教育科学学院、铜
仁学院教育学院、咸阳师范学院教育科学学院、广西康复辅助器具与康复服务协会、昭平县特殊教育学
校、广西壮族自治区假肢康复中心、南宁市邕宁区特殊教育学校、广西特殊教育师资培训中心、桂林市
象山区教育局、南宁市林峰路小学、钦州市钦南区特殊教育学校、钦州市钦北区特殊教育学校、南充市
儿童福利院、北海市特殊教育学校、深圳市宝安区星光学校、陆川县特殊教育学校、贺州市平桂区黄田
镇中心小学、齐齐哈尔市培智学校、费县实验小学、张掖市特殊教育学校、陆川县温泉镇中心学校、广
西医科大学第二附属医院、南宁市第六人民医院、韶关市第一人民医院、南宁市第二妇幼保健院、广西
壮族自治区德胜社会福利院、衢州市衢江区启智学校、温岭市特殊教育学校、广西幼专特殊儿童关爱服
务中心、鹿寨县特殊教育学校、郑州市未成年人保护服务中心（郑州市特殊未成年人康复中心）、马山
县白山镇城南小学、都安瑶族自治县民族特殊教育学校、桂林市聋哑学校、梧州市特殊教育学校、梧州
市综合性特殊教育学校、全州县特殊教育学校、钟山县特殊教育学校、株洲市特殊教育学校、株洲神农
中医康复医院、日照市东港区教育和体育局、兴安县特殊教育学校、北流市特殊教育学校、藤县特殊教
育学校、平乐县特殊教育学校、汶上县特殊教育学校、南宁市救助管理站、南宁市兴宁区春暖特殊培训
学校、深圳市天翼特殊教育康复服务有限公司、南宁市西乡塘区启智教育培训学校、白山市添翼残疾儿
童康复中心、深圳市罗湖区雅博儿童康复服务中心。
本文件主要起草人：旷乾、韦美宾、韦佩雯、黄春恩、黄红惠、李文颖、董英、韦斌垣、黄雪勤、
胡盛敏、杨凌、梁小妹、陈炯珊、吴健智、韦玲、李嘉岂、蓝耀益、金玉、刘丽萍、章志宏、韦金凤、
李玉军、杨礼家、范焕娟、李林燕、罗桂勤、邵乐怡、卢祖琴、宋健、张倩、黄波禹、刘彬连、李洁宁、
黄起娟、陈扬东、冯流莹、陈小芳、傅渭蕲、苏朝玲、谢杰、柯亚妮、易春燕、拓小娟、林秋铭、黄燕、
练艳、范兴智、徐龙杰、周磊、朱伟雄、龙耀斌、张玲、黄翠梅、陆丽、蒋盟娇、吴景新、潘超佳、黄
婷、廖燕凤、齐宏超、苏威、陆政亮、王青、胡沛洁、欧红涛、董海荣、林艳珍、刘婷、付艳艳、闫政
府、廖红霞、黄立全、邓小莹、李毅、郭振美、林源林、蓝海勤、杨再虎、潘静、姚瑶、龚江伟。
II
T/GXAS 641—2023
适龄孤独症儿童入学评估规范
1 范围
本文件界定了适龄孤独症儿童的术语和定义，确立了适龄孤独症儿童入学评估的评估原则，规定了
评估环境、评估人员、评估内容与要求、档案管理等要求。
本文件适用于适龄孤独症儿童的入学评估。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
文件。
GB 2894 安全标志及其使用导则
GB 3095—2012 环境空气质量标准
GB 3096—2008 声环境质量标准
GB/T 10001.1 公共信息图形符号 第1部分：通用符号
GB/T 10001.9 公共信息图形符号 第9部分：无障碍设施符号
GB 13495.1 消防安全标志 第1部分：标志
GB 15630 消防安全标志设置要求
GB/T 18883 室内空气质量标准
GB 28235 紫外线消毒器卫生要求
T/GXAS 449 特殊需要儿童“一人一案”档案规范
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
适龄孤独症儿童 autistic children of appropriate age
达到适合入学年龄接受义务教育的孤独症儿童。
注： 年龄为6～7岁，必要时，入学年龄和在学年龄可适当提高。
4 评估原则
4.1
功能定向原则
以儿童为中心的功能评估，充分考虑儿童的身体结构与功能、活动和参与以及环境因素3个维度，
作为儿童入学时整体功能状态和能力起点的依据。
1
T/GXAS 641—2023
4.2
全面性原则
应注重儿童整体功能的发育，不应只关注儿童某一领域的功能评估，应考虑到环境因素及个人因素
影响的评估。
4.3
跨专业团队合作原则
应采用多种评估方法，由教育、康复、心理等多学科团队从不同角度对儿童进行评估。
4.4
发展性原则
应遵循儿童发育的特征与规律，结合儿童自身的发育水平，选择适合的评估工具进行有效评估。
5 评估环境
5.1 应配备有相对独立的、固定的、专用的评估场地。评估环境干净整洁，居室阳光充足，物品放置
有序。
5.2
宜配置智力评估室、发展性评估室、言语/语言评估室、运动评估室、支持和服务需求评估室等。
5.3 应在场所内醒目位置设置各类公共信息图形符号，公共信息图形符号应符合 GB/T 10001.1、GB/T
10001.9 的规定。
5.4
应按 GB 13495.1、GB 15630、GB 2894 规定配置消防、器材和设置消防安全标志。
5.5 应符合无障碍环境建设要求，地面应采用防滑、防水材料，消除高差，墙壁边角处应做钝化处理
等。
5.6 室内色彩、装饰应简洁，适合儿童的特点。
5.7 应配备室温调节设备。
5.8 室外环境空气质量应符合GB 3095—2012中二类标准的要求。室内空气应符合GB/T 18883的规定。
5.9 声环境应符合 GB 3096—2008 中 1 类标准的要求。
5.10 设施设备应定期进行消毒处理；评估室每天进行紫外线消毒的时间宜为 1 h～2 h，紫外线消毒操
作应符合 GB 28235 的规定。
6 评估人员
6.1
配备评估团队，包括但不限于以下评估人员：医师、特殊教育教师、康复治疗师、社会工作者等。
6.2 评估人员应取得孤独症儿童入学评估的资质，或接受过适龄孤独症儿童入学评估专业培训并获得
相应合格证书。
7 评估内容和要求
7.1
接案
7.1.1 应收集既往病历资料，了解儿童的发展状况，为入学评估提供相关信息，并将这些资料整理归
档。
7.1.2 应对儿童在家庭、社区或学校环境中的适应能力进行评估，了解儿童在不同环境下的适应能力。
2
T/GXAS 641—2023
7.2
确定入学评估方案
确定评估方案，包括评估项目、评估人员及评估时间。
7.3
实施入学评估
7.3.1 身体状况评估
针对儿童健康信息、认知能力、相关状态、平衡与协调以及肌肉力量等方面进行评估，身体状况评
估汇总表见表A.1。评估标准见附录B，其他参考工具见附录C。
7.3.2 接受教育能力评估
针对儿童教育信息、感觉刺激、学习能力、交流能力、基本动作等方面进行评估，接受教育能力评
估汇总表见表A.2。评估标准见附录B，其他参考工具见附录C。
7.3.3 适应学校学习生活能力评估
7.3.3.1 针对儿童适应学校学习生活能力进行评估，包括教育信息、生活自理、人际关系、自我控制
等方面，适应学校学习生活能力评估汇总表见表 A.3。评估标准见附录 B，其他参考工具见附录 C。
7.3.3.2 针对环境因素进行评估，包括儿童家庭信息、声音、支持和相互联系、态度以及相关服务等
内容，环境因素评估汇总表见表 A.4。评估标准见附录 B，其他参考工具见附录 C。
7.4
入学评估报告
评估人员根据儿童的身体状况、接受教育能力、适应学校学习生活能力的评估结果进行分析，撰写
入学评估报告。入学评估报告见附录D。
8 档案管理
按照T/GXAS 449的规定执行。
3
T/GXAS 641—2023
附 A A A
录
（资料性）
评估汇总表
评估汇总表见表A.1、表A.2、表A.3、表A.4。
表A.1 身体状况评估汇总表
儿童健康信息
基础信息
姓名 性别 出生日期 民族 评估日期
障碍类型 □孤独症谱系障碍 □智力发育障碍 □脑性瘫痪 □全面发育迟缓 □唐氏综合征 □其他
诊断机构 诊断时间
残疾证 □无 □有 残疾类别及等级 □智力残疾（□一级 □二级 □三级 □四级 □不详）
□言语残疾（□一级 □二级 □三级 □四级 □不详）
□精神残疾（□一级 □二级 □三级 □四级 □不详）
□其他 （□一级 □二级 □三级 □四级 □不详）
发育史、病史
母亲孕期 情况 □正常 □感染 □妊娠高血压 □妊娠糖尿病 □其他
出生时状 况 □正常 □难产 □窒息 □畸形 □其他
生长发育 史 月会抬头； 月会翻身； 月能独坐； 月能爬； 月能独走； 月有口语
家族疾病 史 □无家族遗传病 □有家族遗传病（□父亲 □母亲 □祖父母 □其他亲属） （□弱智 □聋 □哑 □其他精神疾病）
曾经或现 有疾病 □无 □癫痫 □心脏病 □哮喘 □注意缺陷多动障碍（ADHD） □其他
发育史、病史
医疗状况 定期看诊：□无 □有，看诊原因 看诊医院
长期用药 □无 □有，药名 每日剂量 不良反应 开始服用时间
药名 每日剂量 不良反应 开始服用时间
备注：
过敏史 □无 □食物 □药物 □其他
饮食情况 □正常 □喝水时水会流出嘴巴外 □咀嚼食物困难 □食欲差 □其他
近一个月大便 □正常 □便秘 □腹泻 □便血 □其他
近一个月小便 □正常 □尿失禁 □尿潴留 □尿频 □其他
4
T/GXAS 641—2023
表A.1 身体状况评估汇总表（续）
体格情况
全身皮肤 全身皮肤结构是否完整（□完整 □不完整： 缺失）
全身皮肤是否有斑疹、脓疮等异常（□无异常 □ 部位皮肤存在 异常）
五官（耳、眉、眼、 鼻、唇） 外观结构是否完整（□完整 □不完整： 缺失）
外观是否畸形（□无畸形 □ 畸形）
五官（耳、眉、眼、 鼻、唇） 外观结构是否完整（□完整 □不完整： 缺失）
外观是否畸形（□无畸形 □ 畸形）
视力 □正常 □异常： （□未矫正 □已矫正）
听力 □正常 □异常： （□未矫正 □已矫正）
牙齿 牙齿是否完整（□完整 □ 缺失）
是否有龋齿（□无龋齿 □ 龋齿）
舌头 舌头结构是否完整（□完整 □ 缺损）
脊柱 生理曲度是否正常（□无异常 □异常： ）
四肢 外观结构是否完整（□完整 □ 缺失）
四肢活动情况（□无异常 □异常： ）
心脏、肺脏、腹部 □无异常 □异常：
神经系统 意识状态（□神志清醒 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 □其他 ）
舌神经及舌肌 □无异常 □异常（□伸舌歪斜 □舌肌萎缩 □其他 ）
深反射 □无异常 □异常（□肱二头肌反射未引出 □肱三头肌反射未引出 □桡骨膜反射未引出 □膝反射未引出 □跟腱反射未引出）
身体状况评估结果
身体功能 身体各系统的生理功能 （包括心理功能）损伤程度 无 轻度 中度 重度 完全 未特指 不适用
0 1 2 3 4 8 9
认知能力
b1441 长时记忆 名字记忆
b1440 短时记忆 数字记忆
b1140 时间定向
b1141 方位定向
b1142 人物定向
b1560 听觉 声音辨别
b117 智力功能 智商
b1401 转移注意力 转移活动
b1561 视觉 图片辨别
b1564 触觉 质地辨别
b1400 保持注意力 图形填色
5
T/GXAS 641—2023
表A.1 身体状况评估汇总表（续）
相关状态
b1522 情绪范围 情绪辨别
b1340 睡眠量
b1343 睡眠质量
b1302 食欲
平衡与协调
b2351 前庭平衡功 能 行走平衡
b260 本体感受功 能 高处跳落
闭眼指鼻
b7602 随意运动的 协调 原地踏步
搭积木
拧瓶盖
解纽扣
肌肉力量
b7304 四肢肌肉的 力量 拉手臂
仰卧位屈伸腿
b7305 躯干肌肉的 力量 仰卧起坐
表A.2 接受教育能力评估汇总表
儿童教育信息
姓名 性别 出生日期 民族 评估日期
障碍类型 障碍类型□孤独症谱系障碍 □智力发育障碍 □脑性瘫痪 □全面发育迟缓 □唐氏综合征 □其他
康复训练 经历 □无 □有 受训机构名称： 持续康复时间： 康复效果：□明显改善 □稍有改善 □无明显改善 □变差 教育经历 □没有上幼儿园 □上幼儿园 备注：
强化物 □未发现 □零食 □饮料 □做游戏 □亲抚 □拥抱 □击掌 □依恋的物品 □其他 讨厌物 □未发现 □害怕的声音 □害怕的动物 □讨厌肢体接触 □对陌生环境明显恐惧 □其他
日常行为 表现 自残行为（□无 □偶尔 □经常） 沟通方式 □无口语（□肢体动作 □图片 ）
无端的攻击行为（□无 □偶尔 □经常） □有口语（□单字 □简单词语 □简单句子 □复合句子）
其他明显问题行为： □基本无沟通
6
T/GXAS 641—2023
表A.2 接受教育能力评估汇总表（续）
接受教育能力评估结果
活动和参与 个体执行一项任务或活动的困难程度 无 轻度 中度 重度 完全 未特指 不适用
0 1 2 3 4 8 9
感觉刺激
d110 看 追视
d115 听 追听
学习能力
d130 模仿 动作模仿
声音模仿
d1310 对单个物体行动 学习 操纵玩具
d1370 掌握基本概念 点数
形状区分
d138 掌握信息
d1400 掌握认识符号的 技能 认读汉字
d1450 掌握使用书写工 具的技能 描红
临摹
d1550 掌握基本技能 使用文具
使用餐具
d2100 从事简单任务 执行任务
d230 进行日常事务 日程安排
交流能力
d3101 理解简单的口头 讯息 理解简单指令
d3102 理解复杂的口头 讯息 理解复杂指令
d3150 交流—接收—身 体姿势 理解动作含义
d3151 交流—接收—一 般信号和符号 理解信号含义
理解图标含义
d3350 生成身体语言 使用身体语言
b3300 言语流畅 复述短句
d330 说 看图说话
基本动作
d4151 保持蹲姿
d4351 踢 踢球
7
T/GXAS 641—2023
表A.2 接受教育能力评估汇总表（续）
d4553 跳跃 双脚跳
单脚跳
d4400 拾起 拿起珠子
d4403 释放 释放珠子
d4402 操纵 使用剪刀
基本动作
d4450 拉 拉玩具
d4451 推 推玩具
d4454 抛出 抛球
d4455 抓住 接球
d4502 不同地表面上的步行
d4503 绕障碍物步行
表A.3 适应学校学习生活能力评估汇总表
儿童教育信息
姓名 性别 出生日期 民族 评估日期
障碍类型 □孤独症谱系障碍 □智力发育障碍 □脑性瘫痪 □全面发育迟缓 □唐氏综合征 □其他
过去与现在的经历*
注： *过去或现时对孩子身心影响重大的事件。
康复训练经历 □无 □有 受训机构名称： 持续康复时间： 康复效果：□明显改善 □稍有改善 □无明显改善 □变差 教育经历 □没有上幼儿园 □上幼儿园 备注：
学习生活能力评估结果
活动和参与 个体执行一项任务或活动的困难程度 无 轻度 中度 重度 完全 未特指 不适用
0 1 2 3 4 8 9
生活自理
d5100 清洗身体各部位 洗手
洗脸
d5101 清洗全身 洗澡
d5102 擦干身体
d5201 护理牙齿
d5300 小便控制
d5301 大便控制
d5400 穿衣 穿上衣
穿裤子
8
T/GXAS 641—2023
表A.3 适应学校学习生活能力评估汇总表（续）
d5401 脱衣 脱上衣
脱裤子
d5402 穿鞋袜 穿鞋子
穿袜子
d5403 脱鞋袜 脱鞋子
脱袜子
d550 吃 吃饭
人际关系
d7100 人际关系中的尊重和热情
d7101 人际关系中的感谢
d7103 人际关系中的批评
d7105 人际关系中的身体接触
d7106 熟人的区分
d730 与陌生人的联系
d7504 与同伴的非正式关系
d7600 父母—子女关系
d8800 单独游戏
d8801 旁观游戏
自我控制
d2401 控制应激 应对事件
等待行为
d2402 应付危险
d250 控制自身行为
表A.4 环境因素评估汇总表
儿童家庭信息
姓名 性别 出生日期 民族 评估日期
障碍类型 □孤独症谱系障碍 □智力发育障碍 □脑性瘫痪 □全面发育迟缓 □唐氏综合征 □其他
家庭地址 家庭联系电话
家庭模式 □大家庭（三代同堂） □核心家庭（父母子女） □单亲家庭 □寄养家庭
主要家庭成 员 称谓 姓名 年龄 学历 职业




主要照顾者 □父亲 □母亲 □祖父母 □其他 学习协助者 □父亲 □母亲 □祖父母 □其他
父母婚姻状 况 □良好 □离异 □其他 家庭经济状况 □无困难 □困难
9
T/GXAS 641—2023
表A.4 环境因素评估汇总表（续）
家庭对孩子的期望 □缓解注意力缺失的问题 □社交能力得到改善 □能掌握学科的基本知识 □学会生活自理 □常规建立 □其他
家庭对孩子的支持 □经济上的支持 □课业指导 □医疗支持 □辅具（□助听器 □人工耳蜗 □眼镜 □矫形鞋 □其他辅具 ）
家庭的需求 □家庭成员心理疏导 □家庭训练辅导 □特殊教育相关信息 □经济 □其他
环境因素评估结果
环境因素 构成人们生活和指导生活活动的自 然、社会和态度环境 从事某项活动时的有利或障碍程度 有利因素 无有利/ 无障碍 障碍因素 未特指 不适用
完全 充分 中度 轻度 轻度 中度 重度 完全
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 8 9
声音
e2501 声音品质 声音
支持和相互联系
e310 直系亲属家庭
e315 大家庭
e320 朋友
e325 熟人、同伴、同事、邻居和社 区成员
e355 卫生专业人员
态度
e410 直系亲属家庭成员的个人态度
e415 大家庭成员的个人态度
e420 朋友的个人态度
e425 熟人、同伴、同事、邻居和社 区成员的个人态度
e430 处于权威地位个人的态度
e450 卫生专业人员的个人态度
相关服务
e5700 社会保障的服务
e5750 全社会支持的服务
e5800 卫生的服务
e5853 特殊教育和培训的服务
10
T/GXAS 641—2023
附 B B B
录
（资料性）
评估标准
评估标准见表B.1、表B.2。
表B.1 评估标准
评估标准
限定值 问题程度 造成影响 出现频率/数量 协助程度
0 无 无、缺乏、微不足道 0％～4％ 独立
1 轻度 略有一点、很低 5％～24％ 监督、口头提示
2 中度 中等程度、一般 25％～49％ 动作提示、部分协助
3 重度 很高、非常 50％～95％ 全部协助
4 完全 全部 96％～100％ 没做、不能做
8 未特指 没有充分的信息确定问题的严重程度
9 不适用 有些情况下可能不适用
注1：按照ICF的一级限定值通用量度表（0～4级）的原则，将每一项目的评估标准设定为无问题（0）、轻度问题（1）、 中度问题（2）、重度问题（3）、完全问题（4）五个等级。同时，对不同的儿童而言，自身有特殊情况也是 按照ICF的原则，设置未特指（8）和不适用（9）两项评估标准。 注2：就环境因素而言，一级限定值（0～4级）可用于说明环境的积极作用，即有利因素的程度；也可用于说明环境 的消极作用，即阻碍因素的程度。两者都可运用同样的0～4等级。为了说明阻碍因素，单独使用小数点表示阻 碍因素，如轻度障碍（.1）、中度障碍（.2）、重度障碍（.3）、完全障碍（.4）。为了说明有利因素，使用 “+”号表示有利因素，如轻度有利（+1）、中度有利（+2）、充分有利（+3）、完全有利（+4）。
表B.2 评估标准示例
身体状况评估
项目 目的 材料 方法 评分标准 所属类目
（1）睡眠 量 考察儿 童近一个 月的睡眠 情况 测试者询问主要照顾者：“您的孩子近 一个月平均每晚睡多少个小时？” □ 0：8 个小时以上； □ 1：7～8 个小时； □ 2：5～7 个小时； □ 3：3～5 个小时； □ 4：不足 3 个小时； □ 8：未特指； □ 9：不适用。 b1340 睡眠量—— 涉及在白日周期或 生理节奏时处于睡 眠状态所花时间的 精神功能
（2）搭积 木 考察儿 童手眼协 调能力 12 块积木 测试者把积木放在桌上，说“搭积木”， 并示范将 5 块积木搭高，保留几秒后推倒。 然后将 12 块积木零散地放在桌上， 说“到 你了”，指示儿童搭积木。儿童有 3 次机 会去搭高积木。 □ 0：能搭起 11～12 块积木； □ 1：能搭起 7～10 块积木； □ 2：能搭起 3～6 块积木； □ 3：能搭起 2 块积木； □ 4：不搭高积木； □ 8：未特指； □ 9：不适用。 b7602 随意运动的 协调——与简单和 复杂随意运动的协 调相关的功能，在有 序结合中实行的运 动
11
T/GXAS 641—2023
表B.2 评估标准示例（续）
身体状况评估
项目 目的 材料 方法 评分标准 所属类目
（3）数字 记忆 考 察 儿 童 短 时 记 忆 情况 几 组 无 序 的 数 字 组合 1.测试者让儿童了解复述的规则，先进行 2 个数字的复述，如“7，9”“2，5”。 2.当儿童明白规则后，测试者读一组无序 的数字（7 个），如“2，5，3，8，7，9，6”， 请儿童马上复述这组数字，时间为 30 s。共 有 2 次机会。注意事项：测试者读数字的语 速应适中，不快也不慢。 □ 0：复述出 7 个数字； □ 1：复述出 6 个数字； □ 2：复述出 5 个数字； □ 3：复述出 4 个数字； □ 4：复述出≤3 个数字； □ 8：未特指； □ 9：不适用。 b1440 短时记忆 ——产生大约可存 贮 30 s 的一种瞬 间、可被中断的记 忆的精神功能，如 果不能巩固进入长 时记忆，信息就会 被遗忘
接受教育能力评估
项目 目的 材料 方法 评分标准 所属类目
（1）认读 汉字 考 察 儿 童 识 字情况 字卡（一 二、三、人、 天、上、下、 口、门、日、 月、大、小、 手、开） 1.测试者将任意一张字卡放在桌面上，说 “这是什么字”，儿童说出，则完成一次测 试。重复以上程序直到展示完所有字卡。 2.若儿童没有语言，测试者将其中 3 张字 卡放在桌面上，任意说 1 张字卡，如“指‘大’ 字”，以手势让儿童指认，儿童明确指认则 完成一次测试。重复以上程序直到所有字卡 被指认。 □ 0：能认读 10 个以上的 汉字； □ 1：能认读 8～9 个汉字； □ 2：能认读 5～7 个汉字； □ 3：能认读 1～4 个汉字； □ 4：不能认读任何汉字； □ 8：未特指； □ 9：不适用。 d1400 掌握认识 符号，包括图形、 图标、字符、字母 和单词的技能—学 习解密符号、字符、 字母和词汇的初级 操作
（2）使用 剪刀 考 察 儿 童 精 细 运 动 能力 儿 童 剪 刀、画有直 线的纸、画 有 圆 形 的 纸 1.测试者将画有直线的纸放在桌面上，指 着线说“沿着直线剪”，可作示范。测试者 把剪刀交给儿童，以手势指示儿童剪直线。 若儿童不能沿直线剪纸，则结束该项评估。 2.儿童完成剪直线，测试者将画有圆形的 纸放在桌面上， 指着线说“沿着线剪圆形”， 可作示范。测试者把剪刀交给儿童，以手势 指示儿童剪圆形。 □0：能沿线剪直线和剪圆 形； □1：能沿线剪直线，能剪 圆形但超线； □2：能剪直线，不能剪圆 形； □3：乱剪； □4：无剪的动作迹象； □8：未特指； □9：不适用。 d4402 操纵—用 手 指 和 手 尽 力 控 制、 引导物体， 如 操控硬币或其他小 物体、用剪刀裁剪、 系鞋带、填涂着色 本、使用筷子或刀 叉
12
T/GXAS 641—2023
表B.2 评估标准示例（续）
适应学校学习生活能力评估
项目 目的 材料 方法 评分标准 所属类目
（1）洗手 考 察 儿 童 清 洁 手 部情况 测试者询问主要照顾者：“您的孩 子会自己洗手吗？”若儿童能自己洗 手，继续问：“手洗得干净吗？”若 儿童不能自己洗手或完成不好，继续 问：“是需语言提示还是肢体辅助？” □0：能独立洗手，且完成质量较 好； □1：能独立洗手，但完成质量一 般； □2：在语言提示下，能完成洗手； □3：在肢体辅助下，能配合洗手； □4：完全依赖； □8：未特指； □9：不适用。 d5100 清洗身体 各部—用水肥皂或 其他物质清洗身体 各部如对手、脸、 脚毛发或指甲的清 洗
（2）穿上 衣 考 察 儿 童 穿 衣 情 况 测试者询问主要照顾者：“您的孩 子会自己穿衣服吗？”若儿童能自己 穿衣，继续问：“穿衣时是否用时较 长或穿反、穿歪？”若儿童不能自己 穿衣或完成不好，继续问“是需语言 提示还是肢体辅助？” □0：能独立穿上衣，且完成质量 较好； □1：能独立穿上衣，但完成质量 一般； □2：在语言提示下，能完成穿上 衣； □3：在肢体辅助下，能配合穿上 衣； □4：完全依赖； □8：未特指； □9：不适用。 d5400 穿衣—完 成为身体各部穿上 衣 着 的 协 调 性 动 作， 如将衣物通过 头顶、手臂和肩穿 在上身或下身， 戴 上手套和头饰
（3）等待 行为 考 察 儿 童 控 制 应 激 反 应 的 能力 测试者询问主要照顾者：“您的孩 子在需要等待的时候，能否安静地等 待？在什么情况下都可以等待吗？” 可结合测试过程，观察儿童等待时的 表现，例如在没有任何强化物（如手 机）的情况下仍安坐。 □0：总是能（不能占 0％～4％）； □1：偶尔不能（占 5％～24％）； □2：有时不能（占 25％～49％）； □3：大部分时候不能（占 50％～ 95％）； □4：几乎不能（占 96％～100％）； □8：未特指； □9：不适用。 d2401 控制应激 ——进行简单或复 杂及协调性的活动 以应付与完成任务 相关的压力、紧急 事件或应激反应。 如 等 待 某 人 的 到 来，在课堂上背诵、 有系统地寻找丢失 的物品和遵守时间
13
T/GXAS 641—2023
表B.2 评估标准示例（续）
环境因素评估
项目 目的 材料 方法 评分标准 所属类目
（1）直系 亲属家庭 了 解 直 系 亲 属 对儿童的支持情 况（物质或情感上 的支持、养育、保 护协助和相互关 系） 测试者询问主要照顾者： 1．“孩子目前的直系亲 属有哪些？”（如父母、爷 爷、奶奶、外公、外婆、兄 弟姐妹、养父母、继父母） 2．“直系亲属对孩子的 支持情况如何？”（如生活 起居、学习教育、康复、陪 伴和经济支持等。） 3.请您综合评价直系亲 属家庭的支持情况，在以下 的评定标准中，标出相应的 分数。 □+4：完全有利因素（全部）——91～100 分； □+3：充分有利因素（很高、非常）—— 81～90 分； □+2：中度有利因素（中等程度、一般） ——71～80 分； □+1：轻度有利因素（略有一点、很低） ——61～70 分； □0：无有利也无障碍因素（无、缺乏、 微不足道）——60 分； □1：轻度障碍因素（略有一点、很低） ——50～59 分； □2：中度障碍因素（中等程度、一般） ——40～49 分； □3：重度障碍因素（很高、非常）—— 30～39 分； □4：完全障碍因素（全部）——30 分以 下； □8：未特指； □9：不适用。 e315 大家 庭 — — 与 家 庭、婚姻关系 或 其 他 文 化 传 统 上 认 可 属 于 大 家 庭 关 系 有 关 的 个 体 ， 如 姑 婶、叔伯、侄 子和侄女
14
T/GXAS 641—2023
表B.2 评估标准示例（续）
环境因素评估
项目 目的 材料 方法 评分标准 所属类目
（2）社会 保障的服 务 了 解 儿 童 所 处 环境的社会保障 服务情况 测试者询问主要照顾者： 1.“您的小孩有城镇居民医疗保险 或新型农村合作医疗保险吗？就医时 是否有享受相关医疗补助？” 2.“您的家庭经济困难吗？是否享 受过相关扶贫政策？例如建房补贴、 就业补贴、公益性岗位等。” 3.“您的家庭是否是低保户？是否 享有政府最低生活保障金？” 4.“您的孩子是否享有残疾人相关 福利？例如残疾人补贴等。” 5.“是否享受康复救助项目？有没 有获得相关的辅助器具？例如防走失 腕表。” 6.“有没有享受学前教育补助？” 7.“是否享有特殊教育补助？” 8.“是否有相关工作人员指导进行 以上相关的工作？” 9.“是否享受其他政策支持？” 10. 请您综合评价社会保障服务的 支持情况，在以下的评定标准中标出 相应的分数。 □+4：完全有利因素（全 部）——91～100 分； □+3：充分有利因素（很 高、非常）——81～90 分； □+2：中度有利因素（中 等程度、一般）——71～80 分； □+1：轻度有利因素（略 有一点、很低）——61～70 分； □0：无有利也无障碍因 素（无、缺乏、微不足道） ——60 分； □1：轻度障碍因素（略 有一点、很低）——50～59 分； □2：中度障碍因素（中 等程度、一般）——40～49 分； □3：重度障碍因素（很 高、非常）——30～39 分； □4：完全障碍因素（全 部）——30 分以下； □8：未特指； □9：不适用。 e5700 社会保障 的服务——向由于 年老、贫困、失业、 健康状态或残疾原 因而需要得到公众 救助的人们提供收 入支持的服务，所 需资金可以通过一 般税收或捐赠项目 获得。如确定社会 救助者的资格、分 发或分配下列项目 的救助资金：社会 救助项目、社会保 险项目以及残疾和 相关抚恤金项目， 包括提供服务者
15
T/GXAS 641—2023
附 C C C
录
（资料性）
其他参考评估工具
其他参考评估工具见表C.1。
表C.1 其他参考评估工具
序号 评估工具
1 韦氏儿童智力量表
2 《婴儿-初中学生社会生活能力量表》
3 《适应行为评定量表第二版中文版(儿童版)(ABAS- Ⅱ)》
4 《自闭症儿童心理教育评核(第三版)》
5 功能障碍评估表
6 最小环境因素评估表
16
T/GXAS 641—2023
附 D D D
录
（资料性）
入学评估报告
入学评估报告见表D.1。
表D.1 入学评估报告
儿童姓名： 性别： 出生日期： 评估日期：
身体状况 结果分析
认知能力
相关状态
平衡与协调
肌肉力量
接受教育能力 结果分析
感觉刺激
学习能力
交流能力
基本动作
适应学校学习生活能力 结果分析
生活自理
人际关系
自我控制