ICS 03.120
CCS A 16 体 GXAS
团 标 准
T/GXAS 449—2023
特殊需要儿童“一人一案”档案规范
Specification for children with special needs of“One person one case”
file
2023-02-08 发布
2023-02-14 实施
广西标准化协会 发 布
T/GXAS 449—2023
目
次
前言 ................................................................................. II
1 范围 ............................................................................... 1
2 规范性引用文件 ..................................................................... 1
3 术语和定义 ......................................................................... 1
4 建立要求 ........................................................................... 1
5 内容要求 ........................................................................... 1
5.1 机构和学校学前阶段 ............................................................. 1
5.2 学校义务教育阶段 ............................................................... 2
5.3 离开机构/学校资料 .............................................................. 3
6 管理要求 ........................................................................... 3
6.1 基本要求 ....................................................................... 3
6.2 信息化管理 ..................................................................... 4
附录 A（资料性） 特殊需要儿童“一人一案”档案模板 ....................................... 5
附录 B（资料性） 入学评估材料 ........................................................ 21
参考文献 ............................................................................. 27
Ⅰ
T/GXAS 449—2023
前
言
本文件参照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由南宁儿童康复中心（南宁市培智学校）提出、归口并宣贯。
本文件起草单位：南宁儿童康复中心（南宁市培智学校）、广西幼儿师范高等专科学校、广西特殊
教育师资培训中心、南宁师范大学、广西壮族自治区残疾人康复研究中心、广西医科大学第二附属医院、
广西康复辅助器具与康复服务协会、广西普惠福康科技有限公司、南宁市五一东路小学、齐齐哈尔市培
智学校、深圳市宝安区星光学校、昭平县特殊教育学校、临猗县特殊教育学校、忻城县特殊教育学校、
郑州市残疾儿童康复中心、南宁市兴宁区第一初级中学、南宁市武鸣区锣圩镇第二小学、张掖市特殊教
育学校、衢州市衢江区启智学校、南宁市邕宁区特殊教育学校、北海市特殊教育学校、南宁市武鸣区特
殊教育学校、钦州市钦南区特殊教育学校、桂林市聋哑学校、深圳仰和心科文化集团有限公司、全州县
特殊教育学校、马山县特殊教育学校、南宁市兴宁区春暖特殊培训学校、中科乐听智能技术（济南）有
限公司、南宁市高新区护苗教育培训学校有限公司、玉林市儿童福利院、广西幼专特殊儿童关爱服务中
心、广西兴桂质量标准化认证咨询服务事务所（有限合伙）、广西标准化协会。
本文件主要起草人：韦美宾、胡盛敏、韦玲、覃艳文、黄芬营、梁小妹、文丽丽、黄丽娟、黄秋静、
王丽、钟阳、李玉军、廖文杰、聂云霞、崔雨薇、黄钟河、蒋锦生、宋美宁、黄波禹、金玉、廖丹、蒋
宗会、高燕玲、刘彬连、刘洁、吴英会、吴景新、莫丰华、万懿萍、张文炎、吴礼忠、姚姗、黄起娟、
陈灼、杨耀球、刘春艳、欧阳鑫、杨再虎、赖景英、黄日区、蓝海勤、莫富尧、黄梓冰、黄焕清、史玉、
黄红惠、明春利、韦海利、黄春恩、李嘉岂、韦艳红、陈颖、陈炯珊、何晓、韦艳燕、陈慧、覃继良、
曹芸、粟小兰、李文颖、严钰程、吴健智、覃莹莹、欧阳丽、李肖瑜、林媚、陆春秋、何华玲、陈东婷、
叶远萍、蒋洁、雷远、董英、韦秀锦、韦星星、黄婷、陆妃妃、苏子华、韦立先、谭爱、黄宏业、冯流
莹、陆阳、范玉琛、赵翊波。
II
T/GXAS 449—2023
特殊需要儿童"一人一案"档案规范
1 范围
本文件界定了特殊需要儿童“一人一案”档案涉及的术语和定义，规定了特殊需要儿童“一人一案”
档案的建立要求、内容要求、管理要求。
本文件适用于特殊需要儿童（以下简称“儿童”）的“一人一案”档案要求。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
文件。
GB/T 18894 电子文件归档与电子档案管理规范
GB/T 29194 电子文件管理系统通用功能要求
DA/T 31 纸质档案数字化规范
DA/T 46 文书类电子文件元数据方案
DA/T 47 版式电子文件长期保存格式需求
DB45/T 2169 儿童福利机构儿童成长档案规范
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
特殊需要儿童 children with special needs
在身心发展或学习、生活中与普通儿童有明显差异，因而需要给予区别于一般帮助的特殊服务的儿
童；包括肢体障碍儿童、孤独症儿童、智力障碍儿童等。
3.2
“一人一案”档案 “one person one case”file
儿童在康复机构（以下简称“机构”）康复，在特殊教育学校、培智学校、普通学校（以下简称“学
校”）特教班、随班就读、送教上门的学习期间，由医生、护士、教师、康复工作人员、社工等在医疗、
护理、特教、康复过程中直接形成的基本信息资料和教育康复资料以及儿童离开机构/学校等资料。
4 建立要求
4.1 儿童“一人一案”档案细目见表 A.1，儿童“一人一案”档案封面见表 A.2，儿童档案封底见表
A.3。
4.2 其他建立要求按 DB45/T 2169 的规定执行。
5 内容要求
5.1 机构和学校学前阶段
5.1.1 基本信息资料
包括但不限于以下资料。
a)
康复服务申请审批表，见表 A.4。
b)
儿童及监护人户口本/身份证复印件。
c)
儿童疾病证明（医院开具的相关疾病诊断证明、残疾人证复印件）。
1
T/GXAS 449—2023
d) 既往就诊资料：
1) 辅助检查报告，如:化验报告单、特殊检查报告单等；
2) 评估结果报告，如:发育诊断量表（Gesell）、韦氏智力量表(第四版）、自闭症儿童心
理教育评核-第三版（PEP-3/CPEP-3）、语言行为里程碑评估及安置程序（VB-MAPP）等。
e) 各类协议、合同书，如：康复/入学协议书、安全管理协议书、肖像权许可使用合同书等。
5.1.2 教育康复资料
5.1.2.1 肢体残疾儿童
包括但不限于以下资料。
a) 儿童接案记录表，见表 A.5。
b) 相关评估结果报告，如：
1) 发育诊断量表（Gesell）、韦氏智力量表(第四版）、儿童功能独立性评定量表（WeeFIM）、
脑瘫患儿日常生活活动能力（ADL）评分表等；
2) 粗大运动能力测试量表（GMFM）、精细运动能力测试量表（FMFM)、Peabody 运动发育量
表、语言发育迟缓检查法（S-S）等；
3) 儿童发展评估表。
c) 康复训练计划。
d) 康复记录表（主要记录儿童在机构、家庭康复训练完成情况）。
e) 儿童观察记录表（可选择性地对儿童的运动功能、语言功能、情绪行为进行观察），见表 A.6。
f) 儿童观察记录汇总表，见表 A.7。
g) 家庭康复指导记录。
h) 儿童成长记录表（如记录儿童的手工绘画作品、登台表演、参加融合活动等），见表 A.8。
i) 康复阶段小结、康复总结。
j) 康复过程照片、视频。
5.1.2.2 孤独症儿童、智力障碍儿童
包括但不限于以下资料。
a) 儿童接案记录表，见表 A.5。
b) 相关评估结果报告：
1) 能力评估，如：发育诊断量表（Gesell）、韦氏智力量表(第四版）、儿童功能独立性评
定量表（WeeFIM）等；
2) 教学评估，如：自闭症儿童心理教育评核-第三版（PEP-3/CPEP-3）、语言行为里程碑评
估及安置程序（VB-MAPP）、语言发育迟缓检查法（S-S）等。
c) 个别化教育计划（IEP）相关材料。
d) 教案见表 A.9。
e) 儿童观察记录表，见表 A.6。
f) 儿童观察记录汇总表，见表 A.7。
g) 儿童成长记录表（如记录儿童的手工绘画作品、登台表演、参加融合活动等），见表 A.8。
h) 康复阶段小结、康复总结。
i) 康复过程照片、视频。
5.2 学校义务教育阶段
5.2.1 基本信息资料
包括但不限于以下资料。
a) 儿童基本信息表，见表 A.10。
b) 儿童及监护人户口本/身份证复印件。
c) 儿童疾病证明（医院开具的相关疾病诊断证明、残疾人证复印件）。
d) 儿童预防接种查验证明复印件。
2
T/GXAS 449—2023
e) 既往就诊资料：
1）辅助检查报告，如:化验报告单、特殊检查报告单等；
2）评估结果报告，如:韦氏智力量表（第四版）、适应行为评定量表等。
f) 儿童入学安置资料：
1）入学评估材料，见附录 B；
2）残疾人教育专家委员会出具的教育安置意见书。
g) 各类协议、合同书，如：康复/入学协议书、安全管理协议书、肖像权许可使用合同书等。
5.2.2 教育康复资料
5.2.2.1 培智学校、普通学校特教班儿童及普通学校随班就读儿童
包括但不限于以下资料。
a) 教育情况记录(儿童每学期的个别化教育计划（IEP）)：
1) 儿童的基本资料，见表 A.11；
2) 儿童各学科侧面图（课程本位评估）；
3) 儿童本学期个别化教育计划；
4) IEP 会议记录表，见表 A.12。
b) 教案，见表 A.9。
c) 儿童、家长观察记录表，见表 A.13。
d) 儿童成长记录表（包括考试试卷、获奖奖状、证书材料等），见表 A.8。
e) 阶段小结。
5.2.2.2 送教上门儿童
包括但不限于以下资料。
a) 教育情况记录：
1) 儿童的基本资料，见表 A.11；
2) 服务计划（根据评估结果，制定的长、短期目标及服务时间）；
3) 教案，见表 A.9；
4) 教学效果评价；
5) 指导记录；
6) 手册记录；
7) 送教上门流程安排，见表 A.14；
8) 教学过程照片、视频。
b) 儿童、家长观察记录表，见表 A.13。
c) 儿童成长记录表（包括考试试卷、获奖奖状、证书材料等），见表 A.8。
5.3 离开机构/学校资料
包括但不限于以下资料：
a) 儿童离开机构/学校确认书；
b) 机构/学校的评价鉴定；
c) 其它。
6 管理要求
6.1 基本要求
按DB45/T 2169的规定执行。
3
T/GXAS 449—2023
6.2 信息化管理
6.2.1 基本要求
6.2.1.1 应加强儿童档案信息化工作，按照国家档案信息化要求，开展传统载体业务档案数字化工作，
将电子档案管理纳入机构信息化建设规划。
6.2.1.2 宜建立电子档案管理制度，明确电子文件归档和电子档案管理的职责与分工：
a) 负责部门制定电子文件归档与电子档案管理制度,提出业务系统电子文件归档功能要求，负责
电子档案管理系统的建设与应用培训；指导电子文件形成或办理部门按归档要求管理应归档
电子文件；电子文件归档和电子档室编目、管理和处置；监督涉密电子文件归档和电子档案
的保密管理；
b) 电子文件形成或办理科室负责电子文件的收集、整理、著录和移交归档等工作。
6.2.2 系统建设
6.2.2.1 宜建立电子档案管理系统(包括电子档案目录和全文数据库)，并具备以下功能：
a) 对电子档案进行多条件的模糊检索、精确检索和全文检索等功能，宜支持儿童姓名、档案号、
建档时间等多种检索方式；
b) 电子档案利用登记功能，保存档案利用者信息，并采取技术手段确保利用过程中电子档案不
被非法纂改；
c) 对一定时间期限内的电子档案的接收、整理、保存、鉴定、利用等关键业务过程工作情况进
行统的功能；
d) 审计跟踪、用户与权限管理、数据维护、参数设置等基本系统管理功能；
e) 支持电子文件的分类、编目，命名和存储，完成电子文件的归档保存，辅助完成纸质等传统
载体归档文件的分类、编目工作；
f) 其他符合 GB/T 29194 要求的相关功能。
6.2.2.2 电子档案管理系统应配备与其相适应的安全保障措施。
6.2.2.3 如有业务系统，应有电子文件归档功能，并能与电子档案管理系统实现数据交换。
6.2.3 电子文件收集和归档
6.2.3.1 电子文件归档时应按照 DA/T 46 的要求同时归档电子文件的元数据。
6.2.3.2 应基于安全的网络环境或专用离线存储介质，采用在线归档或离线归档的方式，完成电子文
件及其元数据的归档。
6.2.3.3 电子文件归档格式应符合 GB/T 18894 和 DA/T 47 的相关要求，能支持向同级国家综合档案馆
长期保存格式转换。纸质档案数字化的要求应符合 DA/T 31 的要求。
6.2.3.4 电子档案应与纸质档案同步进行收集整理，并保持电子文件与纸质载体之间的有机联系。
4
T/GXAS 449—2023
附 录 A
（资料性）
特殊需要儿童“一人一案”档案模板
儿童“一人一案”档案细目见表A.1，儿童“一人一案”档案封面见表A.2，儿童档案封底见表A.3，
康复服务申请审批表见表A.4，儿童接案记录表见表A.5，儿童观察记录表见表A.6，儿童观察记录汇总
表见表A.7，儿童成长记录表见表A.8，教案见表A.9，儿童基本信息表见表A.10，儿童的基本资料见表
A.11，IEP会议记录表见表A.12，儿童、家长观察记录表见表A.13，送教上门流程安排见表A.14。
表A.1 儿童“一人一案”档案细目
主体内容 记录及收集内容 页数
备注
儿童基本信息








儿童教育康复








儿童离开机构

档案附件

5
T/GXAS 449—2023
表A.2 儿童“一人一案”档案封面
特殊需要儿童“一人一案”档案 机构名称： 总编号： 分类： 分类编号： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
6
T/GXAS 449—2023
表A.3 儿童档案封底
档案封底 档案编号： □□□□□□□□□□□□□□□ 姓 名：_________________________ 性 别：_________________________ 出生年月日：_____________________ 档案封底
装订日期：________年_____月___日 归档工作人员: __________________________
7
T/GXAS 449—2023
表A.4 康复服务申请审批表
儿童姓名 性别 出生日期
民族 身份证号 户口详细地址
诊断结果 确诊机构 确诊时间
残疾类别 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □其他
残疾程度 □一级（极重度） □ 二级（重度） □三级（中度） □四级（轻度）
既往康复情况 □机构康复训练 □学前教育 □其他 □未进行过康复
监护人姓名 与儿童 的关系 民族 身份证号 受教育程度 职业 联系电话


陪护人姓名
陪护人姓名
现居住地详细地 址
监 护 人 申 请 我自愿 XXXXXXXXXXXXXX。 申请人： 年 月 日
服务周期 服务时间 年 月 日至 年 月 日
审批人： 单位公章： 年 月 日
8
T/GXAS 449—2023
表A.5 儿童接案记录表
第（ ）次
日期： 年 月 日
儿童姓名 性别 出生日期
疾病诊断
家长康复需求
母孕期情况 受孕（□自然 □人工助孕） □ 单胎 □双胎 □多胎 保胎史（ □无 □有 ） □高血压 □糖尿病 □放射线接触史 其他
出生情况 孕周（ ） 分娩（□顺产 □剖宫产） 体重（ ）Kg □ 窒息缺氧 □病理性黄疸（曾否换血：□是□否） □抽搐 其他
个人史 过敏史 手术史 预防接种史
家族史 □无 □有
大运动发育情 况 竖头（ ）月，翻身（ ）月，独坐（ ）月，爬（ ）月，独站（ ）月，独走（ ）月，跑（ ）月，跳 （ ）月，现能力：
精细动作发育 情况 吃手（ ）月，抓手（ ）月，换手（ ）月，对指（ ）月，乱画（ ）月，折纸（ ）月，搭桥（ ）月 现能力：
认知语言发育 情况 逗笑（ ）月，认生（ ）月，发单音（ ）月，会叫爸妈（ ）月，再见（ ）月，示需要（ ）月，认 识常见物品（ ）月，认识颜色（ ）月，认识形状（ ）月，会数数（ ）月 现能力：
听觉状况 □正常 □听觉障碍 障碍类型 佩戴助听器（□是□否） 人工耳蜗（□左 □ 右）
视觉状况 □正常 □视觉障碍 障碍类型 佩戴眼镜（□是□否）
接案者：
9
T/GXAS 449—2023
表A.6 儿童观察记录表
观察对象 性别
年龄 障碍类型
观察记录人 记录时间
一、观察目的： 二、发生时间: 三、地点: 四、基本活动: 五、事件描述： 1.列出事件涉及的儿童和成人。 2.在记录对话时，记下原始用语。 3.记录其他人对主要发言者的反应。 4.努力获取完整、准确的信息，在记录时尽可能保持客观 六、反思/评论/解读：(在适宜情况下，小心谨慎地解读观察) 1.在记录中，只记录事实（你看到的、听到的、闻到的、触摸到的）,不要对记录的事实加以解读。 2.把评论或解读与事实区分开。如果有必要进行简要的解读，就把解读部分和事实部分分开，把解读放到括号里。 3.在记录中留出专门的反思或评论。 七、家长对事件看法： 八、分析及建议 九、家长反馈： 1.对分析和使用事件记录中的信息进行清晰的计划。 2.定期回顾事件记录 3.分析观察结果
10
T/GXAS 449—2023
表A.7 儿童观察记录汇总表
观察对象 性别
年龄 记录次数
记录人 学期汇总时间
对某个儿童的所有观察记录汇总后的总结 1.总结和记录的总体情况。 2.记录中反映的儿童成长领域的积极方面。 3.记录中反映的儿童存在的问题。 4.基于问题提出的建议。 5.指出行为或发展方面的异常或极端情况。
11
T/GXAS 449—2023
表A.8 儿童成长记录表
儿童基本情况表
姓名 档案号 民族 照片
性别 出生年月
入学时间 户口所在地
家庭住址
家长（监护人）姓 名 工作单位 联系电话



个人简历 自何年何月至何年月 在何校学习 证明人（班主任）



学校签发时间 （盖公章有效） 年 月 日
年级第 学期儿童成长记录表
内 容 评 价
★（一般） ★★（良好） ★★★（优秀）
学习情况 遵守课堂常规
认真听讲,学习有兴趣
掌握在校学习内容
作业联系
生活习惯 饮食情况
睡眠情况
情绪情况
服饰情况
集体活动 配合意识
遵守活动纪律
活动规则
自理能力 独立穿着衣物
刷牙、洗脸
如厕
就餐卫生
自我管理
12
T/GXAS 449—2023
表 A.8 儿童成长记录表（续）
本学期重要事情记录
时 间 事 项




考试试卷
科目 分数


儿童主要作品记录
时间



儿童获奖情况
获奖时间 获奖奖状/证书材料


教师寄语
13
T/GXAS 449—2023
表A.9 教案
姓名 性别 授课老师
学科 内容 课时
学情分析
长期目标
短期目标
教学目标 一、知识与技能目标 二、过程与方法目标 三、情感态度与价值观目标（积极教育目标） 1.积极意义 2.积极情绪 3.积极自我 4.积极关系 四、优势品格的培养 五、康复目标
教学方法
教具准备
教学过程 一、导入 二、新授 三、巩固 四、拓展 五、小结 六、教学延伸
家庭指导 一、环境因素：支持与相互关系 二、教学方式及策略
结果评价（教师、 家长、学生）
14
T/GXAS 449—2023
表A.10 儿童基本信息表
儿童姓名 性别 出生日期
民族 户 口 详 细 地 址 身份证号
诊断结果 确诊机构 确诊时间
残疾类别 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾
残疾程度 □一级（极重度） □ 二级（重度） □三级（中度） □四级（轻度）
既往康复情况 □机构康复训练 □学前教育 □其他 □未进行过康复
监护人姓名 与儿童的 关系 民族 身份证号 受教育程度 职业 联系电话


陪护人姓名
陪护人姓名
现居住地详细 地址
15
T/GXAS 449—2023
表A.11 儿童的基本资料
（一）儿童的基本资料
儿童姓名 性别 出生日期 户籍所在地
家庭住址 障碍类型
父亲姓名 职业 联系电话
母亲姓名 学历 职业 联系电话
主要照料人 学历 职业 联系电话
（二）身体健康状况
一般病史
特殊情况
服药情况
（三）智力/社会适应能力测验结果摘要
韦氏智力测验
适应能力测验
其他
（四）学习经历
学前的康复经历
就读学校经历
（五）综合分析
学习优劣势
目前常见的情绪行为
目前存在的学习问题
发展潜力
（六）家长期望与建议
家长的期望
家长的建议
16
T/GXAS 449—2023
表A.12 IEP 会议记录表
时间 地点 主持人 记录人
主持 人介 绍会 议的 流程
会议 目的
会议 讨论 的主 要内 容
家长的意 见 （期望）
儿童 本学 期的 教育 重点
参会 人员 签名
17
T/GXAS 449—2023
表A.13 儿童、家长观察记录表
学生： 记录人员： 填表日期：
学生表现 课堂遵守纪律情况： □能一直遵守课堂纪律 □大部分时候能遵守课堂纪律 □有时能遵守课堂纪律，有时不能 □几乎不能遵守课堂纪律 □完全不能遵守课堂纪律
课堂举手回答问题情况： □能一直积极主动举手回答问题 □大部分时候能主动举手回答问题 □有时能主动举手回答问题 □几乎不能主动举手回答问题 □完全不愿意举手回答问题
课堂注意力： □3 分钟以上 □1~3 分钟 □31~59 秒 □16~30 秒 □15 秒以下
课堂配合程度： □能从始至终安静配合 □需要偶尔提醒方能配合 □需要较多的提醒方能配合 □需要陪读人员身体辅助方能配合 □无法配合
情绪行为： 1.是否自伤 □是□否 频率：__________ 2.是否有攻击行为 □是□否 频率：_________ 3.是否哭闹 □是□否 频率：__________ 4.是否尖叫 □是□否 频率：__________ 5.是否破坏环境 □是□否 频率：__________
卫生情况： □能一直保持教室和个人干净整洁 □大部分时候能保持教室和个人干净整洁 □有时能保持教室和个人干净整洁 □少部分时候能保持教室和个人干净整洁 □经常破坏班级的卫生，几乎不能保持个人干净整洁
作业情况： □按时交作业，并且完成质量高 □按时交作业，但完成质量一般 □大部分时候能按时交作业 □有时按时交作业，有时不能 □几乎不交作业
18
T/GXAS 449—2023
表 A.13 儿童、家长观察记录表（续）
陪读和辅助情况： □不陪读 □陪读，但家长课堂不在教室 □陪读，家长课堂偶尔辅助 □陪读，家长需要一直辅助
学生综合表现：
家长表现 按时到校频率： □每天都按时到校 □只有一两次迟到 □偶尔会迟到 □经常迟到 □几乎没有按时到校
陪读或接送人员： □爸爸、妈妈 □爷爷、奶奶 □外公外婆 □家中其他亲戚 □家长委托第三人接送
处理学生情绪行为的方法： □耐心安抚 □责骂小孩 □打孩子 □忽视儿童情绪（让学生自己冷静） □把学生带到不影响其他人的地方
家长情绪： □情绪稳定 □偶尔唉声叹气 □经常找老师或家长抱怨 □经常冲学生或老师或家长发脾气 □情绪状态不稳定
配合学校工作： □非常积极配合 □完成基本的任务 □经常需要老师催促
与其他家长关系： □关系融洽 □偶尔有几句争执 □关系较差
家长综合表现：
特别现象记录：
现象分析：
措施：
目前效果：
19
T/GXAS 449—2023
表A.14 送教上门
送教上门流程安排
时间 x:xx-x:xx
儿童 家长
一、团队评估 1. 医生给儿童进行体格检查，包括： （1）牙齿 （2）脊柱活动与结构 （3）上肢关节活动度、肌张力 （4）下肢关节活动度、肌张力、肌力 （5）跟腱反射、踝阵挛、巴氏征 （6）痛觉 1. 康复治疗师询问家长评估儿童生活自理、社交与情 绪等能力 包括： （1）个人卫生 （2）如厕 （3）脱穿衣袜 （4）进食
2. 康复治疗师给儿童进行评估，包括： （1）粗大运动能力 （2）精细运动能力 2.医生询问家长了解儿童病史，完善儿童信息，包括： （1）儿童信息 （2）生长发育史
3. 特教老师给儿童进行教育评估，包括： （1）语言 （2）认知 （3）生活语文（视儿童情况待定） （4）生活数学（视儿童情况待定） 4. 社工评估儿童的环境因素部分 包括： （1）产品和技术 （2）支持与相互关系 （3）态度 （4）相关服务
二、团队 IEP 会议 参与人员：医生、康复治疗师、特教老师、社工、送教老师、家长、儿童 会议内容： （1）团队各成员轮流简单汇报评估结果并发表意见建议； （2）共同制定目标； （3）制定康复及教学计划；
三、康复教学指 导 对家长、儿童、送教老师进行康复、教学指导，内容包括： （1）体位管理康复指导； （2）粗大运动、精细运动、生活自理康复指导； （3）辅具应用指导；（视儿童情况待定） （4）教学实施 （5）社工环境支持指导。 （6）采访家长 （7）合影
x:xx-x:xx 返程。
20
T/GXAS 449—2023
附 录 B
（资料性）
入学评估材料
儿童基本信息表见表B.1，儿童体格情况见表B.2，评估结果见表B.3。
表B.1 儿童基本信息表
儿童信息
姓名 性别 出生日期 民族 评估日期
障碍类型 □孤独症谱系障碍 □智力发育障碍 □脑性瘫痪 □全面发育迟缓 □唐氏综合征 □其他：
诊断机构 诊断时间
残疾证 □无 □有 残疾类别及等 级 □智力残疾 （□一级 □二级 □三级 □四级 □不详）
□言语残疾 （□一级 □二级 □三级 □四级 □不详）
□精神残疾 （□一级 □二级 □三级 □四级 □不详）
□其他 （□一级 □二级 □三级 □四级 □不详）
家庭地址 家庭联系电话
家庭模式 □大家庭（三代同堂） □核心家庭（父母子女） □单亲家庭 □寄养家庭
家庭成员 称谓 姓名 年龄 学历 职业



主要照顾者 □爸爸 □妈妈 □祖父母 □其他 学习协助者 □爸爸 □妈妈 □祖父母 □其他
父母婚姻状 况 □良好 □离异 □其他 家庭经济状况 □无困难 □困难
家庭对孩子 的期望 □缓解注意力缺失的问题 □社交能力得到改善 □能掌握学科的基本知识 □学会生活自理 □常规建立 □其他