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外伤性膈疝的法医学鉴定1例
王棱陈宇
（1、云浮市公安局云安分局，广东云浮5275002、长江航运公安局九江分局，江西九江332000）
摘要：结合实际案例，分析外伤性肌损伤致肠病形成的法医学鉴定一例的详情。关键词：损伤程度鉴定；人体损伤签定标准；外伤性；属肌破裂：病；手术治疗
1案例资料 1.1简要案情
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伤致二处助骨骨折，依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.4b款之规定，其损伤构成轻伤二级；经调阅CT片证实损伤致右侧肩脚骨骨
陈某，男，28岁。2016年5月10日因项事与人发生争吵，被人
折，依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.4c款之规定，其损伤构成
用化首刺伤全身多处，急诊行手术治疗，后治愈。
1.2病历摘要
因"全身多处刀刺伤2小时"人院，查体：P130次/分、R20次/ 分、BP70/40mmHg、SP02:96%。重度贫血面容，表情痛苦，神志为嗜睡状，查体欠合作。左侧胸部见多处刀刺伤伤口，与胸腔相通，活动性渗血；四肢等处见大小不等伤口，深达肌层，活动性渗血；四肢肌力、肌张力未能配合检查。CT诊断：a.左侧气胸：双侧胸腔积液；左上肺及双下肺挫伤并双下肺部分受压性肺不张；左胸引流术后改变。b.右肩脾骨骨折；左侧两后助骨折；左前胸壁皮下气肿。急诊行左侧剖胸探查术+肋间动脉缝扎止血术+肺破裂修补术+隔肌破裂修补术十脾切除术十剖腹探查术，术中见：左侧胸壁可见四处伤口，大小分别约5cm×4cm、4cm×3cm、4cm×3cm.3cm×2cm，均进人胸膜腔，有一肋间动脉活动性出血，左侧胸腔内吸出血液及凝血块共约2000ml，左上肺有一贯穿伤口，大小分别为3cm×2cm、
轻伤二级。综合分析，陈某的损伤程度为重伤二级。
2讨论
瞩疝分类方式不同，可按有无疝囊分为真疝与假疝，按有无创伤史分为外伤性隔疝和非外伤性隔痴，后者又可分为先天性与后天性两类。外伤性隔肌破裂常见于胸部和腹部严重的挤压伤，如交通事故或高坠引起的胸腹挤压，或直接受暴力作用（如刀刺、火器伤等)，可发生在隔肌的任何部位。在腹压增高的情况下腹腔脏器有可能挤压人裂口进人胸腔或者发生嵌顿。隔肌裂口较小时，无特殊表现，裂口较大时，伤者有饭后胸骨后及心窝部疼痛，呕吐后减轻。
本例伤者胸腹部有明确的外伤史，穿孔在左隔肌处，因伤后不久立即送医院行手术治疗，伤后并未出现腹痛及中上腹压痛的临床症状和体征，术中见隔肌有一较大裂口，并行隔肌修补术，该隔肌破裂穿孔属外伤性。当陈某腹部受到刀刺伤时，与该伤口相邻的胃及结肠脾曲亦因腹腔压力的增加及胸腔负压的吸引，向隔肌伤口处突
2cm×2cm，左下肺有一约3cm×2cm伤口，均活动性出血，心脏无异
人胸腔，造成隔疝。
常，隔肌有一约8cm×7cm破裂口，胃及脾脏、结肠脾曲疝人胸腔，
脾牌脏可见一长约4cm破裂伤口，活动性出血，遂行牌切除术，依序将脾隔韧带、脾结肠韧带、脾胃韧带分次上钳、离断、结扎，再于脾蒂上钳，离断脾蒂，7号丝线双重结扎。将胃及结肠牌曲还纳人腹腔，行
瞩肌破裂伴瞩疝属于对人体健康有重大伤害的损伤，在损伤过程中能够引起威胁生命的并发症，根据《人体损伤程度鉴定标准》第 5.6.2k款之规定.其损伤构成重伤二级。
参考文献
服肌破裂修补术、肺破裂修补术、肋间动脉缝扎止血术，术中见：肝、[1]石关鑫,张延龄.现代外科学[M],上海：复互大学出版社,2002:1475.
胃、空肠、回肠、结肠、十二指肠、胰腺未见明显挫伤及裂伤左侧中腹部腹膜后可见少量水样积液，无血肿。大量温盐水冲洗干净腹腔，检查腹腔无出血，放置多孔引流管一条于左侧脾窝，并缝合固定。遂逐层关腹，术毕，过程顺利。行四肢伤口清创缝合术十肌腱、神经、血管探查吻合术，
1.3法医学检验
神清，对受伤经过叙述完整。被动体位，检验合作。左肩部内侧有一长3cm的已缝合创口；右肩部有一长4.5cm的已缝合创口；左肩峰下侧至左上臂有一长9.6cm已缝合创口；左上臂前内侧有一长 5cm的已缝合创口；左肩部后外侧有一长1.6cm的已缝合创口；右前臂前侧有一长3.5cm的已缝合创口；左胸部上外侧至左上臂有横行长16cm的已缝合创口；左季助部有前低后高的斜行的长 29cm的已缝合创口；左腰部有一横行长7cm的创口；腹部正中有一长16cm的已缝合创口；右手大鱼际处有一长2cm的已缝合创口；右腹股沟处有-~长3.5cm的已缝合创口；左股上段外侧有一长 9.5cm已缝合创口。其它部位未见明显异常。
1.4鉴定意见
伤者陈某全身多处的损伤创口（包括手术扩创创口)累计已达 40cm以上，依照（人体损伤程度鉴定标准》第5.11.2b款之规定构成轻伤一级；根据病历记载，损伤后有四肢湿冷、神志嗜睡、血压达 93/67mmHg和70/40mmHg，脉搏130次/分，已达轻度休克的临床症状和体征，依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.12.4f款之规定，其损伤构成轻伤二级；损伤致肺脏破裂并行手术治疗，胸腔内有积血积气但程度较轻，依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.2f款之规定，其损伤构成重伤二级；损伤致隔肌破裂并行隔肌修补术，依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.2k款之规定，其损伤构成重伤二级；损仿致脾脏破裂并行脾脏切除术，依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.7.3b款之规定，其损伤构成重伤二级；经调阅CT片证实损
作者简介：王桔（1981-),男，汉族,江西省瑞昌市人,法医师职称，主要从事法医病理与损伤的研究工作。万方数据