ICS 03.060
CCS A 11
50
重
庆 市 地 方 标 准
DB 50/T 1738—2024
医疗保障经办服务通则
2024 - 12 - 23 发布
2025 - 03 - 23 实施
重庆市市场监督管理局 发 布
DB 50/T 1738—2024
目
次
前言....................................................................................................................................................................... II
1 范围................................................................................................................................................................... 1
2 规范性引用文件...............................................................................................................................................1
3 术语和定义....................................................................................................................................................... 1
4 基本原则........................................................................................................................................................... 2
4.1 依法合规...................................................................................................................................................2
4.2 公平规范...................................................................................................................................................2
4.3 优质高效...................................................................................................................................................2
4.4 公开诚信...................................................................................................................................................2
5 服务机构与人员要求.......................................................................................................................................2
5.1 服务机构要求...........................................................................................................................................2
5.2 服务人员要求...........................................................................................................................................3
6 服务内容........................................................................................................................................................... 4
7 服务制度........................................................................................................................................................... 5
7.1 办事公开制度...........................................................................................................................................5
7.2 首问负责制度...........................................................................................................................................5
7.3 一次性告知制度.......................................................................................................................................5
7.4 限时办结制度...........................................................................................................................................5
7.5 否定报备制度...........................................................................................................................................6
7.6 导办代办制度...........................................................................................................................................6
7.7 延时服务制度...........................................................................................................................................6
8 管理与保障....................................................................................................................................................... 6
8.1 内部控制管理...........................................................................................................................................6
8.2 档案管理...................................................................................................................................................6
8.3 服务监督、评价与改进...........................................................................................................................6
8.4 投诉与举报处置.......................................................................................................................................7
附录 A（资料性） 文明服务用语......................................................................................................................8
A.1 基本用语...................................................................................................................................................8
A.2 服务接待用语...........................................................................................................................................8
A.3 电话用语...................................................................................................................................................8
I
DB 50/T 1738—2024
I
DB 50/T 1738—2024
前
言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则
起草。
第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由重庆市医疗保障事务中心提出。
本文件由重庆市医疗保障局归口并组织实施。
本文件起草单位：重庆市医疗保障事务中心、重庆市质量和标准化研究院、重庆市南岸区医疗保障
局。
本文件主要起草人：仲姝婕、张文敬、周尚文、李帅、何泼、杨攀、孙秀前、唐岱、郭昊、周鹏、
孙辉、章力维、李夏。
II
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医疗保障经办服务通则
1
范围
本文件规定了医疗保障经办服务的基本原则、服务机构与人员要求、服务内容、服务制度、管理与
保障等。
本文件适用于医疗保障经办服务。
2
规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
文件。
GB/T 30240.1 公共服务领域英文译写规范 第1部分：通则
GB/T 30240.7 公共服务领域英文译写规范 第7部分：医疗卫生
GB/T 50034 建筑照明设计标准
GB 55016 建筑环境通用规范
GB 55036 消防设施通用规范
GB 55037 建筑防火通用规范
3
术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
参保人
the insured
参加基本医疗保险（含生育保险）及长期护理保险等的个人。
注：基本医疗保险指为补偿参保人因疾病风险造成的经济损失而建立的社会保险制度，通过用人单位与个人缴费，
建立医疗保险基金，对患病就诊的参保人给予一定的经济补偿。包含：城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险。
3.2
参保单位
insured working unit
参加基本医疗保险（含生育保险）及长期护理保险等的用人单位。
3.3
定点医疗机构
contracted medical institution
与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。
3.4
定点零售药店
contracted retail pharmacy
与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人提供药品服务的实体零售药店。
3.5
定点长护服务机构
contracted long-term care service institution
与医疗保障经办机构签订长期护理保险服务协议，为参保人提供长期护理服务的养老机构、医疗机
构或者业务范围包括养老服务、照护服务或者护理服务的其他服务机构。
1
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3.6
定点评估机构
contracted long-term care assessment institution
按照全市统一规定，与医疗保障经办机构签订协议，为长期护理保险参保人提供失能等级评估的机
构。
3.7
长期护理保险
long-term care insurance
对经评估达到一定护理需求等级的参保人，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的护理提供资
金或服务保障的制度安排。
4
基本原则
4.1
依法合规
符合医疗保障的法律、法规、规章及相关政策。
4.2
公平规范
根据医疗保障经办规定和程序，公平公正对待服务对象，提供规范统一的医疗保障经办服务。
4.3
优质高效
建立健全医疗保障经办服务体系，优化服务环境，完善服务设施，推行文明服务。
4.4
公开诚信
履行服务承诺，实行服务公开，主动接受政府、社会与服务对象的监督。
5 服务机构与人员要求
5.1 服务机构要求
5.1.1 服务场所
5.1.1.1 应建立满足服务对象需求的场所，建筑面积和房屋结构应根据服务对象数量和业务量等因素
确定。
5.1.1.2
应按照以下原则对服务场所进行合理布局：
a)
服务功能相对集中；
b)
受理区域和审核区域宜适度分离且便于服务。
5.1.1.3
服务场所应根据办事流程和公共安全需要设置人员流动通道和无障碍通道。
5.1.1.4
服务场所宜直接采光，采光设计应符合 GB 55016 的规定。需要使用灯光照明的，应符合 GB
50034 的规定。
5.1.1.5
装修设计、疏散通道防火要求应符合 GB 55037 的规定。消防设施及维护应符合 GB 55036 的
规定。
5.1.1.6
服务场所应温湿度适宜、保持通风，做到窗明几净、地面整洁，无污物、无异味。
5.1.1.7
服务场所宜根据需求，合理设置安全监控系统。
5.1.2
服务设施及用品
2
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5.1.2.1
应按照工作人员的实际数量和经办业务的需求配置必要的设备和物品，主要包括计算机、打
印机或复印机（宜支持传真功能）、电话、办公家具等。
5.1.2.2
应设置必要的服务设施，主要包括引导台、自助服务机、自动取号机、排椅、填单台、垃圾
桶、资料架、电子显示屏、群众意见箱、失物招领箱、公共卫生间等。填表桌台上应放置必要的统一的
材料样表。
5.1.2.3
应公示服务场所提供的医疗保障经办政务服务事项、办事指南等材料。
5.1.2.4
宜配备相关便民设施及用品，如：笔、老花镜、放大镜、轮椅、饮水机、应急药箱、公共伞架、
便民手机充电站、wifi（ wifi 应与工作网隔离，并且做好实名认证和安全准入）等，为特殊人
群配备专用卫生设施等。
5.1.3 视觉识别系统设计
5.1.3.1 医疗保障经办机构宜设置清晰、统一、可识别的视觉识别系统。
5.1.3.2 视觉识别系统中所采用的符号、颜色、文字等要素及要素的表示方法应符合相关法律、法规、
国家标准的要求。
5.1.3.3 公共场所的英文译文应符合 GB/T 30240.1、GB/T 30240.7 的规定。
5.1.3.4 视觉识别系统中各要素设置后，在其背景或空间环境中应保持醒目。
5.1.4 窗口设置
5.1.4.1 宜根据服务对象的流量变化，合理配备并动态调整可提供服务的窗口数量，确保达到服务目
标要求。
5.1.4.2
应设置综合服务窗口，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。
5.1.4.3
窗口标识应简洁醒目，形状、图案、文字规范统一。
5.1.4.4
窗口工作台面样式、物品摆放应整齐，台面高度设置应方便舒适。
5.1.4.5
窗口台面上应设立服务评价设备，便于群众在窗口服务结束时对医疗保障经办人员的服务进行
评价。
5.1.4.6 应优先为老年人、残疾人、军人（含退役军人）等特殊人群服务。
5.2 服务人员要求
5.2.1 基本要求
5.2.1.1 医疗保障经办人员的配备应与服务对象数量和业务量相适应。
5.2.1.2 医疗保障经办人员应具备相应服务岗位需求的专业知识、服务技能。对于有特殊需求的岗位，还应
具备相应的资质证书。
5.2.1.3 医疗保障经办人员应参加岗前培训、在岗业务培训等，掌握行使工作职能必备的业务技能。
5.2.1.4 医疗保障经办人员应严格遵守工作制度和办事程序，按照时限要求办理相关服务事项。
5.2.2 仪容仪表
5.2.2.1 窗口工作人员在工作时间应统一着装和佩戴工作牌，保持服装整洁。
5.2.2.2 妆容自然，讲究卫生。头发清爽、整洁，保持手部清洁，佩戴饰品庄重得体。
5.2.2.3 坐姿端正，站姿挺拔，行姿稳重。
5.2.3 服务行为
3
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5.2.3.1
服务开始时，应主动问候，引导服务对象有序取号，并做好现场其他服务对象的引导，确保
有序流动。
5.2.3.2
应按序逐一提供服务，接待服务对象要主动热情、耐心周到、解释全面，应双手交接证件等
各类文件资料。
5.2.3.3
服务对象提出意见、建议和批评时，要耐心倾听，做好政策的宣传和解释工作；如有歧义，
应耐心解释。
5.2.3.4
完成服务时如有后续办理事项应耐心告知服务对象。
5.2.4
服务用语
5.2.4.1
用语准确，称呼恰当，问候亲切，语气诚恳，言简意赅，宜讲普通话。
5.2.4.2
与服务对象交流时，语调应热情、温和，语速和音量适中，以服务对象能听清楚而不影响周
围人办事为宜。
5.2.4.3
应使用文明礼貌用语，不得使用伤害感情、激化矛盾、损害形象的语言。文明用语示例参见
附录 A。
6
服务内容
医疗保障经办机构应按政策规定为服务对象提供服务，具体服务事项及内容见表 1。
表1 服务事项及内容
序号 服务事项 服务内容
1 参保和变更登记 办理参保人和参保单位的基本医疗保险（含生育保险）及长期护 理保险参保和变更登记。
2 基本医保关系转移接续 审核转移申请、办理转移接续手续，若有个人账户余额的，同步 办理划转手续，并与相关医疗保障经办机构交换转移信息。
3 异地就医备案 向符合条件的跨省异地长期居住人员和跨省临时外出人员办理 就医备案手续。
4 特殊疾病待遇认定和管理 为符合条件的参保人办理特殊疾病（两病）病种待遇资格认定， 及特殊疾病（两病）结算方式变更、特殊疾病定点治疗医院变更。
5 长期护理保险待遇享受资格审核和管理 向符合条件的参保人办理长期护理保险待遇享受资格审核，并进 行长期护理保险护理服务方式及护理服务项目确认/变更。
6 医疗费用手工（零星）报销 受理、审核和拨付参保人在定点医药机构就医时发生的符合医保 政策报销范围且未联网结算的医疗费用。
7 生育保险待遇核准支付 受理、审核和拨付参保人生育津贴待遇以及在定点医疗机构发生 的未联网结算的产前检查、生育或终止妊娠以及计划生育手术等 生育医疗费用。
8 医疗救助对象手工（零星）报销 受理、审核和拨付符合医疗救助条件的参保人在定点医药机构就 医时发生的符合医疗救助报销范围且未联网结算的医疗费用。
9 定点医药机构费用结算 审核和拨付定点医药机构申报的应由医疗保障基金支付的费用。
10 定点长护服务机构费用结算 对定点长护服务机构产生的护理费用进行审核，并按协议约定进 行拨付。
4
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表1 服务事项及内容（续表）
序号 服务事项 服务内容
11 定点评估机构费用结算 对定点评估机构产生的失能评估费用进行审核，并按协议约定 进行拨付。
12 医药机构、长护服务机构及评估机构定点协 议管理 对定点医药机构、定点长护服务机构及定点评估机构的新增、 中止、注销、变更进行管理。
13 基本医疗保险（含生育保险）信息查询和个 人账户管理 为参保人办理医保待遇相关（医保待遇、资格办理信息、个人 账户信息等）查询业务及职工医保个人账户关联/取消业务。
14 长期护理保险信息查询和账户管理 为参保人办理长期护理保险待遇相关（长期护理保险失能评估 信息、待遇信息、账户信息等）查询业务。
15 咨询服务 为服务对象提供医疗保障经办服务相关的法律法规及政策规定 的咨询服务。
7 服务制度
7.1 办事公开制度
7.1.1 公开内容
医疗保障经办机构应向服务对象公开医疗保障经办政务服务事项，包括但不限于以下信息：
——办理依据；
——申报条件；
——申报材料；
——办理程序；
——承诺时限；
——联系电话、监督电话。
7.1.2
公开形式及要求
7.1.2.1 经批准公开的内容，应按政策规定的范围、程序采取相应的形式进行公开。
7.1.2.2 医疗保障经办机构应通过门户网站、公众号、窗口展示牌、服务告知单等形式进行信息公开。
7.1.2.3 公开的各项信息应根据实际工作的调整及时进行更新。
7.2
首问负责制度
7.2.1
服务对象在窗口办事时，实行首问负责制度。
7.2.2
属于首问责任人职责范围内能够解决的，应当在规定时限内迅速办理或一次性告知有关办理程
序、要求、时限等。
7.2.3
不属于首问责任人职责范围内能够解决的，应根据服务对象办事内容，引导或告知服务对象到相
应单位、科室或提供联系方式，确保服务对象及时办理有关事项。
7.3
一次性告知制度
服务对象到窗口咨询或办理医疗保障政务服务事项时，窗口经办人应一次性书面告知办理事项所需
要提交的申报材料、办理条件、程序和相关的政策等，主动提供示范文本、表格和资料。
7.4
限时办结制度
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7.4.1
所有医疗保障经办政务服务事项时限都应按照服务内容要求时限予以公布。
7.4.2
窗口经办人受理服务对象申请事项、审核材料后：
——材料齐全，符合规定情况下，可及时予以办理的事项应现场办理；
——不能现场办结的，应告知服务对象该事项的办理时限，并在承诺时限内办结。
7.5 否定报备制度
7.5.1 对服务对象的要求或申请事项予以否定或不予受理、核准的，医疗保障经办人员应明确告知服
务对象。
7.5.2
对不予受理、核准的重大事项或疑难问题，经办人员应按程序报备。
7.5.3
适合否定事项的情形：
——没有提供必须的材料或真实依据，或所提供的证件、真实依据经审核后认为有误或不实而不
能予以办理的；
——违反有关法律政策规定，不应予以办理的；
——采取伪造、隐瞒、欺诈等方式提供证件被查证属实的；
——其他否定事项。
7.6 导办代办制度
7.6.1 宜在医疗保障服务场所设立导办代办服务岗，指派导办代办员为办事群众提供业务咨询、引导
代办服务。
7.6.2
导办代办员应对导办代办事项全程跟踪，积极协调解决过程中的困难和问题；遇突发、重大问
题应按程序及时报告。
7.7
延时服务制度
医疗保障经办人员因工作或服务对象需要，宜视其具体情况延长工作时间办理工作事项，提供延时
服务中，不得向服务对象收取任何额外费用。
8
管理与保障
8.1
内部控制管理
医疗保障经办机构应当建立运行规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系并组织实施。
8.2
档案管理
医疗保障经办机构应加强经办业务档案管理，制定完善的档案管理制度，包括：
——按相关规定明确档案归档范围、保管期限、查询借阅、保管统计、鉴定销毁等要求；
——设立档案室，配备必要设备，满足档案存放的基础条件；
——设立档案管理岗位，明确专人负责档案管理，定期对档案保管情况进行抽查，确保档案管理
规范；
——档案采取纸质与电子化并行管理。
8.3 服务监督、评价与改进
8.3.1 服务监督
6
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医疗保障经办机构应建立完善服务监督机制，畅通行政监察、服务对象监督和第三方监督等监督渠
道，并根据监督结果采取纠正或预防措施。
8.3.2
服务评价
医疗保障经办机构应建立服务评价机制，制定工作计划、管理制度，确保经办服务评价的公开性、公
平性、时效性。
8.3.3
服务改进
医疗保障经办机构应建立持续改进的工作机制，根据服务监督情况督促责任部门（窗口）及时纠正
问题，改进服务质量。
8.4
投诉与举报处置
8.4.1
投诉与举报受理范围
医疗保障经办政务服务事项内的相关业务。
8.4.2 投诉与举报方式和渠道
8.4.2.1 应公开投诉的意见箱、电话号码、网址、电子邮箱以及信函邮寄地址等，确保渠道畅通。
8.4.2.2 投诉方式应包括但不限于现场投诉、电话投诉、信函投诉、网上投诉等。
8.4.3 处置要求
8.4.3.1 建立问题调查核实、督促整改和反馈机制，明确问题核实方式、整改期限、反馈渠道等。
8.4.3.2 建立投诉与举报结果分析和应用机制，将相应结果纳入绩效考核工作。
8.4.3.3 除依法不得公开的信息外，处置结果需对社会公开。
7
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附 A A A
录
（资料性）
文明服务用语
A.1 基本用语
A.1.1 您好，需要我的帮助吗？您好，请稍候。
A.1.2 麻烦您填一下表格。
A.1.3 别着急，请坐下慢慢填写。
A.1.4 请稍等，我马上给您办理。
A.1.5 有事情请说，没关系。
A.1.6 别着急，请慢慢说。
A.1.7 请稍等，我马上给您办理！对不起，让您久等了！
A.1.8 请拿好您的东西，再见！
A.2 服务接待用语
A.2.1 告知具体服务窗口时说：“请您到xx询问（办理）。”
A.2.2 有人到窗口办事时说：“您好！您请坐。”
A.2.3 问明来意和身份后说：“请把您的材料给我看一下。”
A.2.4 经初审材料属即办件的说：“请稍候，我马上就办。”
A.2.5 属承诺件的说：“您申请的事项我已受理，请于x月x日后来领取。”
A.2.6 属于补办件的要说：“您报来的材料还缺x项，请您于x月x日前补报材料来领件。”
A.2.7 属于退回件的说：“对不起，根据xx规定，此件不属于办理事项，请您理解。”
A.2.8 接待咨询应一次性告知，需要请示报告的要说：“对不起，请您稍候，这件事我了解一下马上
给您答复。”
A.2.9 无法办理时说：“对不起，出现xx（原因），请xx时间来办理好吗？”
A.3 电话用语
A.3.1 听到电话铃声并拿起电话筒时说：“您好！这里是xx部门或单位”。
A.3.2 问明对方身份和来电意思后，能立即答复的应马上明确答复；不能马上答复的，就说：“对不
起，请稍候，待我问明后或请示领导后给您回复，请留下您的姓名和联系电话”。
A.3.3
对不属于职责范围而属于其他窗口（或部门）答复的。就说“这件事请您咨询xx窗口（或xx部
门），电话是xx，请您打电话咨询，好吗？再见！”
8