ICS 03.080.01
CCS A 20 DB 11
北
京 市 地 方 标 准
DB11/T 1754—2024
代替 DB11/T 1754—2020、DB11/T 305—2014
老年人能力综合评估规范
Specification for comprehensive assessment of the elderly’s
abilities
2024 - 11 - 28 发布
2024 - 11 - 28 实施
北京市市场监督管理局 发 布
DB11/T 1754—2024
前 目 次
言 ........................................................................... II
1 范围 ................................................................................ 1
2 规范性引用文件 ...................................................................... 1
3 术语和定义 .......................................................................... 1
4 评估原则 ............................................................................ 1
4.1 安全性 .......................................................................... 1
4.2 专业性 .......................................................................... 1
4.3 动态性 .......................................................................... 1
5 评估流程 ............................................................................ 1
5.1 组建团队 ........................................................................ 1
5.2 评估准备 ........................................................................ 1
5.3 评估实施 ........................................................................ 2
5.4 形成报告 ........................................................................ 2
6 评估内容 ............................................................................ 2
6.1 能力 ............................................................................ 2
6.2 老年综合征罹患 .................................................................. 2
6.3 风险事件 ........................................................................ 2
7 评估结果 ............................................................................ 2
7.1 能力等级 ........................................................................ 2
7.2 等级调整与变更 .................................................................. 3
7.3 确定等级 ........................................................................ 3
7.4 评估报告 ........................................................................ 3
附录 A （资料性） 评估用具 ............................................................. 4
附录 B （规范性） 老年人能力评估 ....................................................... 5
附录 C （规范性） 老年综合征罹患 ...................................................... 10
附录 D （规范性） 风险事件评估 ........................................................ 11
附录 E （规范性） 老年人能力综合评估报告 .............................................. 12
I
DB11/T 1754—2024
前
言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
起草。
本文件代替 DB11/305—2014《养老机构老年人健康评估规范》、DB11/T 1754—2020《老年人能力
综合评估规范》，与 DB11/T 1754—2020 相比，除结构调整和编辑性改动外，主要技术变化如下：
—— 更改了“评估原则”（见第 4 章、2020 年版的第 3 章）；
—— 删除了“基本要求”（见 2020 年版的第 4 章）；
—— 将“评估程序及要求”更改为“评估流程”，更改了具体内容，增加了评估用具（见第 5 章、
2020 年版的第 7 章）；
—— 更改了“评估内容”，增加了“老年综合征罹患”和“风险事件”，删除了认知能力评估，将
能力评估 31 个二级指标调整为 33 个二级指标，删除了 DB11/T 1754—2020 附录 B.2 情绪与
行为评估（见第 6 章、2020 年版的第 5 章）；
—— 更改了“评估等级划分”，删除了认知能力评估等级划分，明确了等级调整与变更的要求（见
第 7 章、2020 年版的第 6 章）；
—— 删除了“评估结果及应用”（见 2020 年版的第 8 章）；
—— 删除了“照护评估”（见 2020 年版的第 9 章）；
—— 删除了“评估确认书”（见 2020 年版的附录 D）；
—— 删除了“照护评估调查表”（见 2020 年版的附录 F）；
—— 删除了“照护计划”（见 2020 年版的附录 G）。
本文件由北京市民政局、北京市卫生健康委员会提出并归口。
本文件由北京市民政局、北京市卫生健康委员会组织实施。
本文件起草单位：北京市民政局、北京市养老服务事务中心、北京一福养老服务中心、北京慧佳养
老服务有限公司、北京劳动保障职业学院、东城区社区卫生服务管理中心、北京市第一社会福利院、国
投健康产业投资有限公司、国药健康养老有限公司、恭和苑养老机构管理有限公司（乐成养老）。
本文件主要起草人：曹苏娟、谈玲芳、陶纯、沈蔷、尚振坤、程佩云、谭疆宜、袁思雯、黄真、陈
宇东。
本文件及其所代替文件的历次版本发布情况为：
—— 2020 年首次发布为 DB11/T 1754—2020；
—— 2024 年修订时，并入 DB11/T 305—2014（DB11/T 305—2005 历年发布情况为：2005 年首次
发布为 DB11/T 305—2005，2014 年第一次修订)；
—— 本次为第一次修订。
II
DB11/T 1754—2024
老年人能力综合评估规范
1 范围
本文件确立了老年人能力综合评估的原则，规定了评估流程、评估内容及评估结果。
本文件适用于对老年人能力开展的综合评估。
2 规范性引用文件
本文件没有规范性引用文件。
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
能力 ability
对个体顺利完成某一活动所必需的自身条件。
[来源：GB/T 42195-2022，3.1]
4 评估原则
4.1 安全性
关注评估环境、用具等因素，确保评估对象人身安全、信息安全，保护评估对象的隐私。
4.2 专业性
评估团队按照评估规范执行，确保评估质量及评估结果的准确。
4.3 动态性
根据老年人的身心状态变化及需求及时组织评估。
5 评估流程
5.1 组建团队
评估团队应由2名及以上人员组成，其中医护人员不少于2名。
5.2 评估准备
评估前，准备评估量表和评估用具，评估用具见附录A。
1
DB11/T 1754—2024
5.3 评估实施
按照附录B对老年人进行能力评估。通过问询和查看相关诊断证明，确定附录C、附录D的相关信息。
5.4 形成报告
评估结束后，确定老年人能力综合结果，形成评估报告。
6 评估内容
6.1 能力
6.1.1 能力评估指标体系应为 4 个一级指标、33 个二级指标。
6.1.2 能力评估指标应符合表 1 的要求。
6.1.3 评估内容应按附录 B 执行。
表1 老年人能力评估指标
一级指标 二级指标
自理能力 进食、修饰、洗澡、穿/脱上衣、穿/脱裤子和鞋袜、小便控制、大便控制、如厕
基础运动能力 床上体位转移、床椅转移、平地步行、上下楼梯
精神状态 时间定向、空间定向、人物定向、记忆、理解能力、表达能力、攻击行为、抑郁症 状、强迫行为、意识水平
感知觉与社会参与 视力、听力、社会交往、使用电话的能力、购物、备餐、整理家务、洗衣、使用交 通工具、服药、理财能力
6.2 老年综合征罹患
6.2.1 老年综合征罹患评估应为 11 个指标。
6.2.2 评估内容应按附录 C 执行。
6.3 风险事件
6.3.1 风险事件评估应为 5 个指标。
6.3.2 评估内容应按附录 D 执行。
7 评估结果
7.1 能力等级
老年人能力等级划分应符合表2的要求。
表2 老年人能力等级划分
分值 能力等级 等级名称
100~90 0 能力完好
89~66 1 能力轻度受损（轻度失能）
65~46 2 能力中度受损（中度失能）
45~30 3 能力重度受损（重度失能）
29 及以下 4 能力完全丧失（完全失能）
2
DB11/T 1754—2024
7.2 等级调整与变更
有以下情况之一，应在原有能力等级基础上提高一个等级：
a) 确诊为痴呆的；
b) 有精神和行为障碍疾病证明的；
c) 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、自伤、走失情况的。
7.3 确定等级
评估人员应依据老年人能力等级和等级调整与变更条件，确定老年人能力综合评估结果。
7.4 评估报告
评估结束后，评估人员应按附录E形成老年人能力综合评估报告。
3
DB11/T 1754—2024
附 录 A
（资料性）
评估用具
A.1 评估用具
评估用具见表A.1。
表A.1 评估用具
一级指标 二级指标 评估用具
自理能力 进食 餐具（包括筷子、汤匙、碗盘等）；微餐桌；仿真食品
修饰 洗漱用品
洗澡 洗浴喷头；洗浴凳；毛巾
穿/脱上衣 上衣
穿/脱裤子和鞋袜 裤子
小便控制 ——
大便控制 ——
如厕 坐便器；安全扶手
基础运动能力 床上体位转移 诊查床；居室床
床椅转移 诊断桌椅；居家桌椅
平地步行 步行贴纸
上下楼梯 移动台阶；单侧扶手三层阶梯台阶；微型步梯，设施已有楼 梯
精神状态 时间定向 模拟钟
空间定向 ——
人物定向 相册
记忆 ——
理解能力 ——
表达能力 ——
攻击行为 ——
抑郁症状 ——
强迫行为 ——
意识水平 ——
感知觉与社会参与 视力 测试视力的报纸
听力 音叉
社会交往 ——
使用电话的能力 手机、电话等通讯设备
购物 ——
备餐 ——
整理家务 ——
洗衣 ——
使用交通工具 ——
服药 ——
理财能力 模拟银行单据
注： 根据环境选取评估工具
4
DB11/T 1754—2024
附 录 B
（规范性）
老年人能力评估
B.1 自理能力评估
应按照表B.1进行自理能力评估。
表B.1 自理能力评估表
指标 指标说明 分值及说明 得分
B.1.1 进食 使用适当的器具将食 物送入口中并咽下 4 分：独立使用器具将食物送进口中并咽下，没有呛咳
3 分：在他人指导或提示下完成，或独立使用辅助器具，没有呛咳
2 分：进食中需要少量接触式协助，偶尔呛咳
1 分：在进食中需要大量接触式协助，经常呛咳
0 分：完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置营养管
B.1.2 修饰 洗脸、刷牙、刮脸、 梳头、剪指（趾）甲 等 4 分：不需要协助
3 分：在他人的语言指导下或照看下能够完成
2 分：需要他人协助，但以自身完成为主
1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合
0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合
B.1.3 洗澡 清洗和擦干身体 4 分：不需要帮助
3 分：在他人的语言指导下或照看下能够完成
2 分：需要他人协助，但以自身完成为主
1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合
0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合
B.1.4 穿/脱上衣 穿/脱上身衣服、系 扣、拉拉链等 4 分：不需要帮助
3 分：在他人的语言指导下或照看下能够完成
2 分：需要他人协助，但以自身完成为主
1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合
0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合
B.1.5 穿/脱裤子和鞋袜 穿/脱裤子、鞋袜等 4 分：不需要帮助
3 分：在他人的语言指导下或照看下能够完成
2 分：需要他人协助，但以自身完成为主
1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合
0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合，或更严重的情况
B.1.6 小便控制 控制和排出尿液的能 力 4 分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常
3 分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制 较差，或自行使用尿布、尿垫等辅助用物
2 分：白天大部分时间可自行控制排尿，偶出现（每天＜1 次，但每周 ＞1 次）尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人少量协助使用尿布、尿 垫等辅助用物
1 分：白天大部分时间不能控制排尿（每天≥1 次，但尚非完全失 控），夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用尿布、尿垫等辅助用物
0 分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管
5
DB11/T 1754—2024
表 B.1 自理能力评估表（续）
指标 指标说明 分值及说明 得分
B.1.7 大便控制 控制和排出粪便的能 力 4 分：可正常自行控制大便排出
3 分：有时出现（每周＜1 次）便秘或大便失禁，或自行使用开塞露、 尿垫等辅助用物
2 分：经常出现（每天＜1 次，但每周＞1 次）便秘或大便失禁，或他 人少量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物
1 分：大部分时间均出现（每天≥1 次)便秘或大便失禁，但尚非完全 失控，或他人大量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物
0 分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮 肤
B.1.8 如厕 上厕所排泄大小便， 并清洁身体 a 4 分：不需要帮助
3 分：在他人的语言指导下或照看下能够完成
2 分：需要他人帮助，但以自身完成为主
1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合
0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合
上述评估项目总分为 32 分，本次评估得分为 分。
a 评估中强调排泄前解开裤子，完成排泄后清洁身体、穿上裤子
B.2 基础运动能力评估
应按照表B.2进行基础运动能力评估。
表B.2 基础运动能力评估表
指标 指标说明 分值及说明 得分
B.2.1 床上体位转移 卧床翻身及坐起躺下 4 分：不需要帮助
3 分：在他人的语言指导下或照看下能够完成
2 分：需要他人帮助，但以自身完成为主
1 分：主要靠帮助，自身能给予配合
0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合
B.2.2 床椅转移 从坐位到站位，再从 站位到坐位的转换过 程 4 分：独立完成，不需要他人协助
3 分：在他人指导或提示下完成
2 分：需要他人协助，但以自身完成为主
1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合
0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合
B.2.3 平地步行 双脚交互的方式在地 面行动，总是一只脚 在前 a 4 分：能独立平地步行 50 m 左右，不需要协助，无摔倒风险
3 分：能独立平地步行 50 m 左右，存在摔倒风险，需要他人监护或指 导，或使用拐杖、助行器等辅助工具
2 分：在步行时需要他人少量扶持协助
1 分：在步行时需要他人大量扶持协助
0 分：完全不能步行
B.2.4 上下楼梯 双脚交替完成楼梯台 阶连续的上下移动 3 分：可独立上下楼梯(连续上下 10 个～15 个台阶)，不需要协助
2 分：在他人指导或提示下完成
1 分：需要他人协助，但以自身完成为主
0 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合；或者完全依赖他人协 助，且不能给予配合
上述评估项目总分为 15 分，本次评估得分为 分。
a 包括他人辅助和使用辅助器具的步行
6
DB11/T 1754—2024
B.3 精神状态评估
应按照B.3进行精神状态评估。
表B.3 精神状态评估
指标 指标说明 分值及说明 得分
B.3.1 时间定向 知道并确认时间的能力 4 分：时间观念（年、月、日、时）清楚
3 分：时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天
2 分：时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年
1 分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午
0 分：无时间观念
B.3.2 空间定向 知道并确认空间的能力 4 分：可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
3 分：可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回 家路线
2 分：只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
1 分：只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
0 分：不能单独外出
B.3.3 人物定向 知道并确认人物的能力 4 分：知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女 等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
3 分：只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄， 不能称呼陌生人
2 分：只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈 分
1 分：只认识经常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人 和生人
0 分：只认识看护人，不辨熟人和生人
B.3.4 记忆 短时、近期和远期记忆能 力 4 分：总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够 完整地回忆
3 分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3 个 词语经过 5 分钟后仅能回忆 0 个～1 个）
2 分：出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不 记得上一顿饭吃了什么）
1 分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不 记得自己的老朋友）
0 分：记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆
B.3.5 理解能力 理解语言信息和非语言信 息的能力（可借助平时使 用助听设备等），即理解 别人的话 3 分：能正常理解他人的话
2 分：能理解他人的话，但需要增加时间，或频繁重复使用简化 口头表达
1 分：理解严重困难，需要大量帮助
0 分：完全不能理解他人的话
B.3.6 表达能力 表达信息能力，包括口头 的和非口头的，即表达自 己的想法 3 分：能正常表达自己的想法
2 分：能表达自己的想法，但所需时间长
1 分：表达有困难，需频繁重复或简化口头表达
0 分：表达严重困难或完全不能表达需要
B.3.7 攻击行为 身体攻击行为（如打/踢/ 推/咬/抓/摔东西）和语 言攻击行为（如骂人、语 言威胁、尖叫） a 1 分：未出现
0 分：近一个月内出现过攻击行为
7
DB11/T 1754—2024
表 B.3 精神状态评估（续）
指标 指标说明 分值及说明 得分
B.3.8 抑郁症状 b 存在情绪低落、兴趣减 退、活力减退等症状， 甚至出现妄想、幻觉、 自杀念头或自杀行为 b 1 分：未出现
0 分：近一个月内出现过负性情绪
B.3.9 强迫行为 如反复洗手、关门、上 厕所等 1 分：未出现
0 分：近一个月内出现过强迫行为
B.3.10 意识水平 机体对自身和周围环境 的刺激做出应答反应的 能力程度，包括清醒和 持续的觉醒状态 c 2 分：神志清醒，对周围环境警觉
1 分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可 唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
0 分：昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时 可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快 进入睡眠状态
上述评估项目总分为 27 分，本次评估得分为 分。
a 长期的行为状态 b 长期的负性情绪 c 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能
B.4 感知觉与社会参与评估
应按照B.4进行感知觉与社会参与评估。
表B.4 感知觉与社会参与评估表
指标 指标说明
B.4.1 视力 感受存在的光线并感受物体的 大小、形状的能力。在个体的 最好矫正视力下进行评估（若 平日戴老花镜或近视镜，应在 佩戴眼镜的情况下评估）


B.4.2 听力 能辨别声音的方位、音调、音 量和音质的有关能力（可借助 平时使用助听器设备等，若平 时佩戴助听器，应在佩戴助听 器的情况下评估）


B.4.3 社会交往 -




B.4.4 使用电话能力 -


B.4.5 购物 计划、安排并完成购物


8
分值及说明 得分
2 分：视力完好
1 分：能看清楚报纸大标题，但看不清书报上的标准字体；视 力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
0 分：只能看到光、颜色和形状；完全失明
2 分：听力正常
1 分：在轻声说话或说话距离超过 2 m 时听不清，日常交流有 些困难，需在安静的环境、大声说话或语速很慢，才能听到
0 分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见；完全失聪
4 分：参与社会环境交往，有适应能力，待人接物恰当
3 分：能适应单纯环境，主动接触他人，初见难以发现智力问 题，不能理解隐喻语
2 分：脱离社会，不主动接触，可被动接触，谈话中有不适词 句
1 分：勉强与他人接触，谈吐内容不清晰，表情不恰当
0 分：不能与人交往
2 分：能独立使用电话，查电话号码、拨号等
1 分：仅可拨打熟悉的电话号码或仅会接电话，不会拨打电话
0 分：根本不能使用电话
2 分：能独立进行小规模的购物
1 分：任何购物活动均需要陪同
0 分：完全不能进行购物
DB11/T 1754—2024
表 B.4 感知觉与社会参与评估表（续）
指标 指标说明 分值及说明 得分
B.4.6 备餐 - 3 分：能独立计划，烹制和取食足量食物
2 分：如果准备好原料，能烹制适当的食物
1 分：能加热和取食预加工的食物或能准备食物
0 分：需要别人帮助做饭和用餐
B.4.7 整理家务 - 3 分：能做一些轻的家务，如洗碗、整理床铺，或偶尔需要帮 助 （如重体力家务需家政服务）
2 分：能做一些轻的家务，但不能做到保持干净
1 分：所有家务活动均需要在帮忙的情况下完成
0 分：不能做任何家务
B.4.8 洗衣 计划、安排并完成洗衣 1 分：能自己洗衣
0 分：所有衣物必须由别人洗
B.4.9 使用交通工具 - 3 分：能独立乘坐公共交通工具或独自驾车
2 分：能自己乘坐出租车但不会搭乘其他交通公共交通工具外 出
1 分：在他人帮助或陪伴下能乘坐公共交通工具
0 分：只能在他人协助下搭乘出租车或私家车外出，完全不能 出门，或者外出完全需要协助
B.4.10 服药 计划、安排并完成服药 2 分：能在正确的时间服用正确剂量的药物
1 分：如果别人提前把药物按单次剂量分好后，自己可以正确 服用
0 分：不能自己服药
B.4.11 理财能力 - 2 分：能独立处理财务问题 （做预算、付租金和账单、去银 行），收集和适时管理收入情况
1 分：能完成日常购物，但到银行办理业务和大宗购物等需要 帮助
0 分：无管钱能力
上述评估项目总分为26分，本次评估得分为 分。
B.5 老年人能力总得分
评估人员应将老年人的自理能力、基础运动能力、精神状态和感知觉与社会参与得分计入表B.5中，
并计算出老年人能力总得分。
表B.5 老年人能力总得分
一级指标 分值
自理能力
基础运动能力
精神状态
感知觉与社会参与
老年人能力总得分：
9
DB11/T 1754—2024
附 录 C
（规范性）
老年综合征罹患
C.1 老年综合征罹患
评估人员应通过问询和查看相关诊断证明，按照表 C.1 判断老年综合征罹患。
表C.1 老年综合征罹患
指标 结果
跌倒（30 天内） □无 □有
谵妄（30 天内） □无 □有
慢性疼痛 □无 □有
老年帕金森综合征 □无 □有
抑郁症 □无 □有
晕厥（30 天内） □无 □有
多重用药 □无 □有
痴呆 □无 □有
失眠症 □无 □有
尿失禁 □无 □有
压力性损伤 □无 □有
10
DB11/T 1754—2024
附 录 D
（规范性）
风险事件评估
D.1 风险事件评估
应按照表D.1进行风险事件评估。
表D.1 风险事件评估表
指标 （近 30 天内照护风险事件） 结果
跌倒 □无 □发生过 1 次 □发生过 2 次 □发生过 3 次及以上
走失 □无 □发生过 1 次 □发生过 2 次 □发生过 3 次及以上
噎食 □无 □发生过 1 次 □发生过 2 次 □发生过 3 次及以上
自杀、自伤 □无 □发生过 1 次 □发生过 2 次 □发生过 3 次及以上
其他 □无 □发生过 1 次 □发生过 2 次 □发生过 3 次及以上
11
DB11/T 1754—2024
附 录 E
（规范性）
老年人能力综合评估报告
E.1 老年人能力综合评估报告
评估人员应按照表E.1填写老年人能力综合评估报告。
表E.1 老年人能力综合评估报告
基本信息
评估编号 □□□□□□□□
评估基准日期 □□□□年 □□月 □□日
评估原因 □首次评估 □常规评估 □即时评估 □因对评估结果有疑问进行的复评 □其他
姓名
性别 □男 □女
出生日期 □□□□年 □□月 □□日
居民身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
老年人能力等级 □能力完好 □能力轻度受损（轻度失能） □能力中度受损（中度失能） □能力重度受损（重度失能） □能力完全丧失（完全失能）
调整与变更条件 有以下情况之一者，在表 2 原有能力级别基础上提高一个等级： □确诊为痴呆的 □有精神和行为障碍疾病证明的 □近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、自伤、走失情况的
综合评估结果 依据老年人能力等级和等级调整与变更条件，确定老年人能力综合评估结果： □能力完好 □能力轻度受损（轻度失能） □能力中度受损（中度失能） □能力重度受损（重度失能） □能力完全丧失（完全失能）
评估地点
评估人员签名 日期 年 月 日
信息提供者签名 日期 年 月 日
街道（乡镇）或区民政局意见： □同意 □不同意 签名（盖章）： 年 月 日
12