ICS 03.080
CCS A 20
DB62
甘 肃 省 地 方 标 准
DB62/T 4986—2024
社会工作个案管理方法
Social work case management methods
2024-09-20发布 2024-12-20实施
甘肃省市场监督管理局 发 布
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目 次
前言…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Ⅱ
1 范围…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
2 规范性引用文件……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
3 术语和定义………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
4 基本原则…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
4.1 行为取向原则………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
4.2 转介机构原则………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………1
4.3 专业责任原则……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
4.4 协调原则…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
4.5 评估原则………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
4.6 系统取向原则………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
5 个案管理者基本要求………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
6 服务对象…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………2
7 服务领域…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
7.1 维权保护………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
7.2 福利服务…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
7.3 医疗卫生…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
7.4 社区照顾…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
7.5 心理卫生…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
7.6 犯罪矫治…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
8 服务流程…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
8.1 初始评估………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3
8.2 接案面谈…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4
8.3 制定服务传输计划……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4
8.4 建立个案档案………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………4
8.5 服务协调………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………5
9 服务评估…………………………………………………………………………………………………………………………………………5
10 记录保存………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6
附录A（资料性） 个案管理档案表…………………………………………………………………………………………………………………………………7
附录B（资料性） 个案管理评估表…………………………………………………………………………………………………………………………………9
附录C（资料性） 个案管理目标计划表………………………………………………………………………………………………………………………11
附录D（资料性） 个案过程记录表………………………………………………………………………………………………………………………………12
附录E（资料性） 个案管理结案表……………………………………………………………………………………………………………………………………13
I
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前 言
本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。
本文件由甘肃省民政厅提出并监督实施。
本文件由甘肃省民生民政标准化技术委员会归口。
本文件起草单位：甘肃政法大学、甘肃省标准化研究院。
本文件主要起草人：朱丹、王雅君、张姝、侯超、杨子晨、钟镇涛、王佳坤、司雨鑫。
本文件由甘肃政法大学负责解释。
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社会工作个案管理方法
1 范围
本文件规定了社会工作个案管理的基本原则、服务对象、服务领域、服务流程、服务评估、记录保存等内容。
本文件适用于社会工作服务。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
MZ/T059 社会工作服务项目绩效评估指南
MZ/T 166 社会工作督导指南
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
社会工作服务 social work services
社会工作者运用社会工作专业知识、方法、技能，为有需要的个人、家庭、社区、单位等提供困难救助、矛盾调处、人文关怀、心理疏导、行为矫治、健康管理、关系调适、资源协调等服务的活动。
3.2
个案管理 case management
以面临多重问题和需要的个人或家庭为服务对象，由社会工作者统筹协调服务过程，促进跨专业合作，满足服务对象复杂需求的一种专业社会工作方法。
[来源：MZ/T071—2017,3.2, 有修改]
3.3
个案管理者 case manager
为个人或家庭提供服务，帮助他们更好地发挥社会功能的专业人员。
4 基本原则
4.1 行为取向原则
依据服务对象个人行为及其对待他人的行为方式，确定符合服务对象遵循的行为模式。
4.2 转介机构原则
个案管理者应先对服务对象的问题做评估，若不是个案管理者能解决的或者不在范围之内的，应转至有关机构寻求协助。
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4.3 专业责任原则
个案管理者应对服务对象的处置负责，有责任向服务对象提供适当的服务，赋予服务对象参与其中的计划责任，并执行计划中的约定事项。
4.4 协调原则
当服务对象的问题复杂且需要两个以上的机构或者专业知识共同处理时，个案管理者应从中协调，并召集有关机构共同帮助案主。
4.5 评估原则
个案管理者应随时注意服务对象的情况，并评估方案的可行性、适切性和案主改变的程度。
4.6 系统取向原则
个案管理者应注重个体所存在环境内的各系统状况，任何分析、诊断、辅导、计划都需要包括与案主有关的任何系统之内。
5 个案管理者基本要求
5.1 遵守宪法、法律法规，践行社会主义核心价值观。
5.2 遵循社会工作专业价值观及职业伦理操守。
5.3 热爱公益慈善事业，有一定社会工作经验。
6 服务对象
6.1 老年服务包括：
——特困老年人：
———孤寡老年人：
———高龄老年人：
———空巢老年人：
———农村留守老年人：
———计划生育特扶老年人：
———失能及半失能老年人。
6.2儿童福利和其他面向青年和家庭的服务包括：
———困境儿童；
———留守儿童：
———低保低收入青少年：
——特困青少年：
———低保低收入家庭；
——特困失独家庭。
6.3 残疾人服务包括：
———认知障碍；
———发育：
———身体和精神康复。
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6.4 退伍军人和现役军人服务。
6.5农村妇女和其他弱势群体服务。
6.6 社戒社康社矫人员服务。
7 服务领域
7.1 维权保护
家暴、性侵等受害者的专业服务，儿童青少年入学保护，社工与司法、医疗和助人网络合作提供服务。
7.2 福利服务
多重困境人群的专业服务，社工与民政、社会慈善资源和助人网络合作提供服务。
7.3 医疗卫生
慢病长期照护、医疗和康复护理、临终关怀等专业服务，社工与医疗、社会慈善资源和助人网络合作提供服务。
7.4 社区照顾
失能半失能者、残疾人等的专业服务，社工与社区正式资源、非正式资源和助人网络合作提供服务。
7.5 心理卫生
精神康复者的专业服务，社工与医疗、残联、社区助老助残的正式与非正式资源和助人网络合作提供服务。
7.6 犯罪矫治
社戒社康社矫等专业服务，社工与公检法司、社区等资源合作将强制性的惩处、专业性的矫治和人性化的服务结合起来提供服务。
8 服务流程
8.1 初始评估
8.1.1 初次申请人面谈：
———聚焦识别服务对象问题以及解决问题所需要的资源；
————工作重点放到个案所涉及的人身上，关注服务对象的优势；
———与服务对象探索其处境，增强对自身处境的理解；
———解释机构的宗旨与服务；
———解释机构服务资格要求以及相关资源。
8.1.2 评估服务申请：
———审查收集资料，明确服务对象的问题所在，包括问题强度、频次以及持续时间；
———初始评估资料，识别起初存在的问题并判断服务对象是否有资格接受服务，识别有可能采取的行动和所能提供的服务并确定个案管理者。
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8.2 接案面谈
接案面谈阶段的主要工作：
———了解服务对象社会功能及个人能力现状；
————了解资源未满足服务对象的原因，内部障碍和外部原因：
——解释政策法规和具体操作路径。
8.3 制定服务传输计划
8.3.1 回顾初始评估阶段的工作：
———了解服务对象需求和问题、服务对象的资源是否依然可得、机构重点是否发生改变；
——个案管理者和服务对象再次辨识问题；
——检查可获得的信息、服务对象资源、之前解决问题的尝试和障碍。
8.3.2 制定服务计划的工作：
———明确目的：
———订立目标，短期目标和长期目标；
———服务目标的具体、可操作性：
———决定具体干预措施。
8.3.3 信息和转介系统的工作：
——社会服务目录：列出其他机构处理的问题类型和提供的服务；
———反馈日志：为服务提供机构提供反馈，以确保优质的信息和转介服务；
———员工培训和互联网：向助人者介绍其所在机构和其他机构的服务。
8.3.4 收集额外信息：
——对其他机构、转介源、工作人员和其他来源的可获信息进行审查；
——收集服务对象家庭成员、重要他人或心理学家、医生和社会工作者等专业人士。
8.4 建立个案档案
8.4.1 医学评估：
———针对有身体健康的服务对象进行相关的医学评估、医学检查；
————与医学服务提供者沟通，提出相关问题、要求具体的帮助，或是协助观察；
——整理相关智力或身体残疾或其他身体状况的资料，从而判断是否符合提供服务的条件；
——转介服务对象做医学检查时，个案管理者给予一定的准备工作；
———个案管理者记录并撰写相关结果报告。
8.4.2 基本需求评估：
———生理层面需求评估：
———日常照料需求评估：
———家庭关系需求评估：
———社区支持需求评估：
———法律援助需求评估；
———职业康复需求评估：
————教育信息评估：
———心理咨询需求评估。
8.4.3 社会生活史：
———了解个体所经历的问题：
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———了解个体解决问题的方式：
———了解个体发育阶段和人际关系；
———收集其他生活信息。
8.5 服务协调
8.5.1 前期协调：
———阐述服务对象可获取使用一系列服务的机会：
———个案管理者的知识与技巧帮助服务对象获取所需服务；
———引导服务对象参与服务过程，关注服务对象的积极主动性；
———辅导服务对象激发潜能，提升自我解决问题的能力。
8.5.2 挑选资源：
———选择能够满足服务对象需求的人、项目或机构：
———考虑服务对象的价值和偏好，构建适合的助人网络；
———与参与者之间建立强有力的伙伴关系，构建正式与非正式支持。
8.5.3 转介：
———评估服务对象的能力；
———明确自身在转介过程中的角色；
———与服务对象一同商讨相关资源所提供的服务；
———服务对象信息转介；
———进一步跟进。
8.5.4 监督服务：
———再次考察服务对象所接受的服务；
——检查订立计划后可能发生的任何改变；
———审查依照计划的目的或目标进展的程度。
8.5.5 再次查证服务：
———个案管理者完成转介仍需传输所有服务；
———与服务对象保持联系：
———按照最初的一致同意时间表进行。
8.5.6 倡导：
———邀请专家团队和服务对象一起来提供优质服务；
———与服务对象共同计划与其价值观和文化取向一致的干预措施：
——唯有服务对象同意，才为其伸张诉求；
———教育服务对象，使其了解在干预措施方面可供选择的项目和资源；
——在服务传输系统中工作时，支持、修订和提出政策建议。
8.5.7 团队合作：
———与服务对象建立良好专业关系；
———与服务对象家人与朋友、同事建立辅导关系；
———与其他专业工作者以及其他机构建立关系。
9 服务评估
9.1 按照MZ/T059进行个案管理服务的评估工作。
9.2 由机构内部的工作人员开展评估：
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————内部人员通过对服务的宗旨、内容和方法进行全方位专业性评估；
———内部人员对整个活动过程的持续性评估；
——工作者，计划方案和组织的自我评估。
9.3 由机构以外的专家开展评估：
———由机构请相关专家、政府部门一同评估服务效果：
———与其他社会工作者和跨学科合作者的同行审查、监督和咨询。
9.4 由机构内部工作人员和外部专家联合组成小组开展评估：
———对服务的内容、过程、方法进行专业评估；
——对服务对象的改变、社会价值的体现进行评估；
———分析和运用专业文献来指导和完善个案管理实践。
10 记录保存
10.1 社会工作个案管理者应及时将所有个案管理活动记录在适当的文件中。
10.2 社会工作个案档案应以书面或电子的方式记录，并应按照监管、立法、规定和组织的要求进行准备、完成、保证、维护和披露。
10.3 社会工作个案档案应反映以下内容：
———服务对象的身份信息；
———与服务对象、家庭系统和其他服务提供者或组织联系的日期、时间和说明；
———初始和随后的心理评估：
———服务的计划和过程，用于监测实现服务对象目标的进度；
———提供的服务和有关计划实施的其他信息；
———服务提供的结果：
———评估结果记录；
———转介给其他服务提供者，组织或服务资源，包括推荐理由，以及代表服务对象的其他合作；
———寻求或提供监督或咨询，以加强个案管理服务；
———服务转介或终止服务的理由；
——每个条目都应该由社会工作个案管理者注明日期和签名。
10.4服务对象记录还应包括以下内容：
———必要时，服务对象的书面许可以发布和获取信息；
——遵守保密和隐私的权利和责任：
———提供与服务对象服务有关的收支核算。
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附 录 A
（资料性）
个案管理档案表
个案管理档案表见表A.1.
表A.1个案管理档案表
姓名 性别 年龄 民族
联系方式 健康状况
身份证号
家庭住址
个案管理类型
低保□ 残降□ 失独□ 高龄独居□
备注：
面临问题与需求 1.照顾□（儿童□ 亲人□ 自己□）2.婚姻问题□3.相关救助/福利申请□4.吸毒□酗酒□ 赌博□5.家庭暴力□（虐待子女□虐待配偶□虐待老人□）6.情绪□（死亡□ 疾病□ 自杀□悲剧□ 其他□）7.康复服务□（身体残疾□ 精神康复□）8.家庭关系□（夫妻□ 兄弟姊妹□父母子女□ 其他□）9.人际关系□（同学□ 同事□ 邻居□ 其他□） 10.健康保健类□（按摩□ 疾病预防知识□心理健康知识□其他□）11.文化娱乐类□（棋牌麻将□ 舞蹈□ 阅读□ 书法绘画□乐器□ 电脑□手工制作□ 电影观赏□其他□）12.生活类□（家电维修□理发□保姆钟点工□生活照顾□ 其他□）13.精神支持类□（心理咨询□情感支持□探访□ 其他□）14.其他_
社会功能 社交能力 家人关系 帮忙做家务 对外联系
良好□一般□欠缺□ 良好□一般□欠缺□ 是□否□ 积极□一般□退缩□
主要问题 精神问题
生活问题
接受社会支持网 没有□
曾经有□
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络服务记录 （注明正式支持网络或者非正式支持网络服务和何时）：_
现在仍有
（请注明）：
问题分析
目标制定
行动策略
跟进计划
社工签名 日期
督导意见
督导签名 日期
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附 录 B
（资料性）
个案管理评估表
个案管理评估表见表B.1.
表B.1个案管理评估表
心理健康领域（包括情绪状况、自知力等）
现有资源和优势：
存在的问题：
措施：
躯体健康领域（包括躯体健康状况、躯体检查、膳食营养等）
现有资源和优势：
存在的问题：
措施：
日常生活领域（包括生活自我照料、作息时间、承担家务责任、休闲、兴趣爱好、经济来源等）
现有资源和优势：
存在的问题：
措施：
社会关系领域（包括社会交往、社会支持、社会技能等）
现有资源和优势：
存在的问题：
措施：
工作/学习领域（包括态度、积极性、计划性、效率等）
现有资源和优势：
存在的问题：
措施：
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家庭领域（包括家属对疾病的了解程度、对患者的理解程度、家庭经济状况、家庭关系、居住状况等）
现有资源和优势：
存在的问题：
措施：
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附 录 C
（资料性）
个案管理目标计划表
个案管理目标计划表见表C.1.
表C.1个案管理目标计划表
长期目标
短期目标
分解任务/计划 谁的任务 截止日期 完成日期 注释
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附 录 D
（资料性）
个案过程记录表
个案过程记录表见表D.1.
表D.1个案过程记录表（第 次）
日期： 年 月 日 个案时间：
个案对象： 参加人员：
发生事件：
干预措施（处理法）：
评价（包括对个案对象、个案过程、个案结果的评价）：
下一步计划（包括案主、家属、个案管理者等人）：
督导意见：
督导签字：
案主签字： 家属签字： 个案管理者签字：
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附 录 E
（资料性）
个案管理结案表
个案管理结案表见表E.1.
表E.1个案管理结案表
服务对象姓名 性别 社会工作者姓名
联系电话 家庭住址
初次面谈时间 结案时间
统计数据
1.面谈次数
2.电访次数
干预目标
1.长期目标
2.短期目标
结果
1.个案管理者的观察
2.案主的主要变化
结案原因
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其他长期目标/建议或者跟进干预
个案管理者的自我评估（与案主及家庭关系建立、干预的方法和技巧、投入程度、沟通技巧等）
社会工作者签名 日期
服务对象签名 日期
督导者签名 日期
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