ICS 03.080.30
CCS A12 DB3716
滨
州 市 地 方 标 准
DB 3716/T 71—2024
养老机构老年人压疮预防基本规范
2024 - 06 - 18 发布 2024 - 07 - 18 实施
滨州市市场监督管理局 发 布
DB3716/T 71—2024
目 次
目 次 ............................................................................... I
前 言 .............................................................................. II
1 范围 ................................................................................. 1
2 规范性引用文件 ....................................................................... 1
3 术语和定 ............................................................................. 1
4 评估 ................................................................................. 1
4.1 评估范围 ....................................................................... 1
4.2 评估频次 ....................................................................... 1
4.3 评估工具 ....................................................................... 2
4.4 评估内容及方法 ................................................................. 2
4.5 注意事项 ....................................................................... 3
4.6 记录 ........................................................................... 3
5 压疮预防 ............................................................................. 3
6 服务评价与改进 ....................................................................... 4
附录 A：压疮风险评估量表（Braden 量表） ................................................. 5
附录 A：压疮高危部位 ....................................................................7
I
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前 言
本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则
起草。
第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由滨州市民政局提出并组织实施。
本文件起草单位：滨州市福利院、滨州市民政局、滨州医学院附属医院。
本文件主要起草人：林飞雪、位霞、种洋洋、李夏、杜小峰、李卫、庄艳、杨荣骥、王继红、张祯、
郭立莎。
本文件为首次发布。
II
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养老机构老年人压疮预防基本规范
1
范围
本文件规定了养老机构老年人压疮的评估和预防。
本文件适用于山东省滨州市的养老机构老年人的压疮预防。
2
规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，
仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本
文件。
GB38600--2019 养老机构服务安全基本规范
3
术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
压疮 pressure ulcers
局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良导致局部组织破损、溃烂、坏死。
3.2
剪切力 shear force
皮肤与其支撑面相互作用产生的力，一般作用于深层组织，引起组织的相对位移，能切断较大区域
的小血管血液供应，导致组织氧张力下降。
4 评估
4.1 评估范围
所有入住养老机构的老年人。
4.2 评估频次
4.2.1 老年人入住或转入养老机构时应进行皮肤评估。
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4.2.2 普通老年人在每次交接班时进行皮肤评估。
4.2.3 老年人健康状况出现变化时进行皮肤评估。
4.3 评估工具
使用压疮风险评估量表（Braden 量表），具体内容见附录 A，Braden 量表评分（15～18）分为低度危
险，（13～14）分为中度危险，低度、中度危险至少每周评估 1 次；（10～12）分为高度危险，至少每
周 2 次，≤9 分为极高度危险，至少每日评估 1 次。
4.4 评估内容及方法
4.4.1 视诊
可通过视觉评估老年人皮肤状况，包括但不限于以下内容。
------皮肤完整性：
● 皮肤是否完整，有无破损或伤口；
● 皮肤是否有淤伤或瘙痒迹象（如抓挠引起的皮肤损伤）；
● 皮肤是否有病变，若有则应观察病变部位是否隆起或凹陷。
4.4.2 触诊
可通过手与老年人被检查部位接触后的感觉评估老年人皮肤状况，包括但不限于以下内容：
------皮肤质地：皮肤光滑或粗糙；
------皮肤温度：使用手背触摸老年人皮肤表面评估其皮肤温度；
------皮肤湿度：评估老年人皮肤干湿度，若皮肤潮湿应评估潮湿范围（局部或全身）；
------皮肤弹性：可选择老年人手背或上臂内侧部位，使用食指和拇指捏起皮肤，松手后若皮肤褶皱
迅速平复为弹性正常，若皮肤褶皱平复缓慢则为弹性减退；
------皮肤水肿程度：评估老年人皮肤是否水肿，明确水肿部位和范围。持续按压老年人皮肤水肿部
位 5s，若皮肤凹陷≤2mm 且很快恢复，则水肿程度为 1+（轻度）；若皮肤凹陷≥4mm，几秒后恢复，
则水肿程度为 2+（中度）；若皮肤凹陷≥6mm，10～20s 恢复，则水肿程度为 3+（重度）；若皮肤凹
陷≥8mm 且恢复时间＞20s 或不恢复，则水肿程度为 4+（极重度）。
------皮肤红斑：持续按压老年人皮肤红斑区域 3s 及以上，压力解除后若指压部位不变白提示已发
生Ⅰ期压疮。
4.4.3 嗅诊
可通过嗅觉评估老年人皮肤异常气味，包括但不限于以下内容。
------皮肤及皮肤褶皱处是否有异味；
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------是否存在失禁情况（排泄物的气味）。
4.5 注意事项
皮肤评估时，应注意但不限于以下内容。
------评估环境应安静私密、温湿度适宜；光线充足，以能看清皮肤颜色为宜；
------不得留长指甲、戴首饰，以免损伤老年人皮肤；
------应从头到脚仔细检查老年人皮肤，尤应注意压疮高危部位及皮肤褶皱处；
------重视老年人医疗器械使用部位的皮肤状况评估；
------应告知老年人操作目的，鼓励老年人参与皮肤评估过程。
4.6 记录
应记录历次评估过程、结果，必要时拍照存档。
5 压疮预防
低危及无压疮风险老年人，应在采取以下措施：
5.1 对于主动卧位老年人，护理人员应鼓励、提醒老年人经常更换体位，使骨骼突起部位交替受压。
5.2 对于被动卧位或被迫卧位老年人，护理人员应协助老年人及时翻身，翻身间隔时间根据病情及受压
皮肤情况决定，每 2h 翻身 1 次，必要时每 1h 翻身 1 次，使用轮椅的老年人每 0.5h 更换 1 次体位，并
建立床头翻身记录卡。
5.3 对于使用石膏、绷带、夹板等医疗用具固定的老年人，护理人员应保持衬垫平整、柔软、松紧度适
宜、位置合适，尤要注意骨隆突处的衬垫，注意观察局部皮肤和肢端皮肤颜色的变化。
5.4 护理人员应保持床单及被褥清洁、干燥、平整、无碎屑。
5.5 护理人员应及时清理老年人的大小便、分泌物等，及时更换尿布、被服，减少理化刺激因素，保持
老年人皮肤清洁干燥，不可使用破损便盆，避免拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤。
5.6 护理人员应帮助老年人进行洗浴或擦浴，冬季每周不少于 1 次，夏季每日 1 次，保持皮肤清洁，防
止肌肤干燥；温水擦浴时可对老年人进行适当的手法按摩。
5.7 均衡老年人营养，适当锻炼，增强机体抵抗力和皮肤修复能力。
对于中高危、极高危老年人，应在采取以上所有措施的基础上，执行以下措施：
5.8 使用气垫床，减少局部组织长期受压。
5.9 在老年人骨隆突处或易受压部位贴水胶体敷料、泡沫敷料等，在身体空隙处垫软枕、海绵垫等，使
支撑身体重量的面积增大，从而降低骨隆突部位皮肤所受到的压强。
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5.10 护理人员每班观察并记录皮肤状况、预防措施，床边交接皮肤情况。
6 服务评价与改进
6.1 应定期对压疮护理服务质量进行评价。
6.2 针对评价中提出的问题及时改进。
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附录 A：压疮风险评估量表（Braden 量表）
项目/分值 1 分 2 分 3 分 4 分 评分
感觉 完全受损 非常受损 轻微受损 不受损
由于知觉减退或使用镇 静剂而对疼痛刺激无反 应；或大部分体表对疼 痛的感觉能力受损。 仅对疼痛有反应，除了呻 吟或烦躁外不能表达不 适：或身体 1/2 由于感觉 障碍而限制了疼痛或不 适的能力。 对言语指令有反应，但不 是总能表达不适；需要翻 身 1~2 个肢体有感觉障 碍，感觉疼痛或不适的能 力受限。 对言语指令反应良好，无感 觉障碍。感觉或表达疼痛不 适的能力不受限。
潮湿 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
皮肤持续暴露在汗液或 尿液等引起的潮湿状态 中；每次翻身或移动时 都能发现潮湿。 皮肤经常但不能始终潮 湿，每班需更换床单。 皮肤偶尔潮湿，每日需要 更换 1 次床单。 皮肤一般是干爽的，只需常 规更换床单。
活动能力 卧床 坐位 偶尔行走 经常行走
限制卧床 不能行走或行走严重受 限；不能符合自身重量； 必须借助椅子或轮椅。 可短距离行走，伴或不伴 辅助，大部分时间需卧床 或坐轮椅活动。 每日至少可在室内行走 2 次，在室内 2h 活动 1 次。
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运动能力 完全不自主 非常受限 轻微受限 不受限
没有辅助身体或肢体不 能改变位置。 可偶尔轻微海边身体或 肢体位置，但不能独立， 经常或大幅度改变。 可独立、经常、轻微改变 身体或肢体位置。 没有辅助可以进行大的身体 或肢体位置改变。
营养 恶劣 不足 适当 良好
从未完整吃完一顿饭， 或很少能吃完 1/3 的饭， 缺乏蛋白质摄入；喝水 很少，没有进食流质饮 食，或禁食和（或）只 有流质摄入或静脉营养 5d 以上。 很少吃完一餐，通常每餐 只能吃完 1/2 的食物；蛋 白质摄入禁食每日三餐 中的肉或奶制品；偶尔进 食；或进食少于需要量的 流食或管饲。 每餐能吃完大多数食物； 每日吃四餐含肉或奶制 品的食物；偶尔会拒吃一 餐，但通常会进食行管饲 或胃肠外营养，能够提供 大部分的营养需要。 吃完每餐食物；从不拒吃任 何一餐；通常每日吃四餐或 更多次含肉或奶制品的食 物；偶尔在两餐之间加餐； 不需要额外补充营养。
摩擦力和 剪切力 有危险 有潜在危险 无危险
移动时需要中到大量的 帮助，不可能做到完全 抬空而不碰到床单，在 床上或椅子上时经常滑 落。需要大力帮助下重 新摆体位。痉挛、挛缩 或躁动不安通常导致摩 擦。 移动乏力，或者需要一些 帮助，在移动过程中，皮 肤在一定程度上会碰到 床单、椅子、约束带或者 其他设施。在床上或椅子 上可以保持相对好的位 置，偶尔会滑落下来。 能独立在床上或椅子上 移动，而且有足够的肌肉 力量在移动时完全抬空 躯体。在床上和椅子上总 是保持良好的位置。
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附录 B：压疮高危部位
仰卧位
侧卧位
俯卧位
坐位
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