ICS
03.080
CCS A 00
STIC
团
体 标 准
T/STIC 120074—2023
护理站老年人整合照护服务要求
Requirements for integrated care for older people at nursing station
2023 - 07 - 20 发布
2023 - 07 - 20 实施
上海市检验检测认证协会 发 布
T/STIC120074-2023
目 次
前言...................................................................................II
1 范围..................................................................................1
2 规范性引用文件........................................................................1
3 术语和定义............................................................................1
4 通用要求..............................................................................1
4.1 服务原则..........................................................................1
4.2 服务目标..........................................................................1
4.3 服务基础..........................................................................2
5 关键行动领域..........................................................................2
5.1 照护协调..........................................................................2
5.2 评估与照护计划....................................................................3
5.3 提供正式照护......................................................................3
5.4 支持非正式照护....................................................................4
5.5 衔接其他服务体系..................................................................4
5.6 人员管理..........................................................................4
5.7 培训管理..........................................................................5
5.8 智能化............................................................................5
6 质量要求..............................................................................5
6.1 质量指标..........................................................................5
6.2 质量指标的管理....................................................................6
6.3 质量改进..........................................................................6
7 评价要求..............................................................................6
7.1 评价准则..........................................................................6
7.2 评价结果..........................................................................6
附录 A（规范性）基础性质量指标 ..........................................................7
附录 B（规范性）护理站老年人整合照护服务要求测评工具 ...................................10
参考文献...............................................................................16
I
T/STIC120074-2023
前 言
本文件按照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起
草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由上海市检验检测认证协会提出并归口。
本文件由上海市检验检测认证协会发布。
本文件起草单位：福寿康智慧医疗养老服务（上海）有限公司、中国质量认证中心、上海市养老服
务行业协会、上海市检验检测认证协会。
本文件主要起草人：徐启华、张军、张素贤、丛翰文、周欢庆、俞佳俐、罗琳玲。
本文件首次承诺执行单位：上海福虹护理站 、上海福汇护理站、上海护礼家护理站、上海福寿康
嘉阖护理站有限公司、上海福寿康杨逸护理站有限公司、上海福寿康申阖护理站有限公司、上海康静护
理、上海康浦护理、上海康贤护理站、上海福寿康宁阖护理站有限公司、上海福寿康普中护理站有限公
司、上海福寿康崇阖护理站有限公司。
本文件为首次发布。
II
T/STIC120074-2023
护理站老年人整合照护服务要求
1 范围
本文件确立了护理站构建整合照护模式的通用要求，关键行动领域、质量要求和评价要求。
本文件适用于护理站规范其服务活动，也适用于认证机构及相关方实施认证及符合性评价活动。
2 规范性引用文件
本文件没有规范性引用文件。
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
照护规划 advance care planning
基于老年人及家庭自身的价值、意愿、生活目标及照护资源的可及性对个体未来的健康和个人照护
进行计划。
3.2
整合照护 integrated care
一种将诊断、治疗、照护、复健、健康促进等相关服务的投入、传递、管理与组织链接在一起的概
念，整合是在改善服务的可近性、质量、用户满意与效率的一种方法。
3.3
质量指标 quality indicators
一组具有实证基础的、可供量化的资料，反映出专业照护的标准，用以监测与评估老年人接受照护
服务的品质。
4 通用要求
4.1 服务原则
4.1.1 为老年人提供安全、平等、可及的照护服务。
4.1.2 支持老年人独立自主地居家生活。
4.1.3 为老年人的照护自决创造有利条件。
4.1.4 维护老年人的尊严。
4.1.5 保护老年人的隐私安全。
4.2 服务目标
4.2.1 提供基于社区范畴，以老年人及家庭为中心的整合照护。
4.2.2 建立照护网络，满足老年人全面照护需求。
4.2.3 遵循以价值为基础的照护，在既定成本下实现最佳照护结局。
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4.2.4 规划照护路径，保障老年人照护的连续性。
4.3 服务基础
4.3.1 应以全人需求为基础形成基本的整合服务，包括但不限于：
——提供正式照护；
——支持非正式照护；
——衔接其他服务体系。
4.3.2 应能够为老年人提供专业服务，服务内容包括但不限于：
——生活照料；
——临床护理；
——康复训练；
——心理慰藉；
——健康管理；
——环境改造。
4.3.3 根据老年人的需求组建照护团队，团队应以护理员（医疗）、养老护理员和护士为核心，其他
的内部或外部成员可能包括但不限于：
——康复士；
——社会工作者；
——社会志愿者；
——家庭照护者；
——第三方专业服务机构的人员。
4.3.4 应为提供居家养老服务的员工提供相应的工具，包括但不限于：
——血压计；
——体温计；
——测量软尺；
——消毒用品。
4.3.5 应制定完整的管理制度和作业文件，引导整合照护模式的实施。
4.3.6 应建立支持整合照护的信息系统，促进照护的连续性。
4.3.7 应建立完善的支持体系，促进老年人及其家庭参与照护。
4.3.8 应建立与老年人和家庭的沟通机制，宜采用辅助手段支持存在认知、语言或沟通障碍的老年人
进行反馈。
5 关键行动领域
5.1 照护协调
5.1.1 应设置照护管理师岗位作为护理站与老年人及家庭之间的主要对接人。
5.1.2 照护管理师应至少具备下列资质之一，并接受个案管理的相关培训：
——健康管理师；
——康复士；
——护士；
——中级护理员及以上等级。
5.1.3 照护管理师应能够起到协调作用，职责包括但不限于：
——统筹个案管理；
——协助老年人进行全程照护规划；
——组织评估，确定照护路径；
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——协调照护团队；
——掌握养老服务相关政策和社区服务资源；
——对接服务资源。
5.1.4 照护管理师应综合掌握老年人情况，成为老年人的照护倡导者和健康领航员，包括但不限于：
——持续掌握老年人的个案资料；
——每周与护理员或老年人家属进行沟通，了解老年人近况；
——定期上门探访老年人；
——每季度定期召开个案研讨会，并视老年人状况追加频次；
——跟踪管理出院老年人的过渡性护理。
5.1.5 应建立照护信息共享机制以实现：
——参与服务的人员都明确各自应提供的服务内容和服务时间；
——照护团队及时通报关于老年人健康情况的变化；
——照护团队及时知晓非计划内的服务变化；
——照护团队的成员能够及时得到协助。
5.2 评估与照护计划
5.2.1 首次评估应以当面的方式进行老年综合性评估，初步掌握老年人的各项功能状况，包括但不限
于：
——身体功能；
——心智功能；
——情绪功能；
——社会功能；
——居住环境；
——家庭状况。
5.2.2 根据老年综合评估结果为老年人开展深度的功能性评估。
5.2.3 护士应基于评估结果协助老年人确定照护期望和优先事项。
注：优先事项指在综合照护评估的基础上，由老年人、家属及照护团队共同确定的应被优先考虑的需求。
5.2.4 应为老年人及家庭出具照护计划，明确服务内容、照护目标及介入方式。
5.2.5 应为老年人及家庭匹配合适的照护团队，并明确照护服务中各成员的角色以及协助方式。
5.2.6 应在首次服务后 8 周内由照护管理师开展回访，了解老年人对居家照护的适应性，并根据需求
调整照护计划。
5.2.7 应至少每 6 个月为老年人开展一次状态评估和照护计划审查，评估内容与首次评估一致。
5.2.8 应在 48 小时内为治愈出院或状态发生变化的老年人进行有针对性的评估以调整照护计划。
5.3 提供正式照护
5.3.1 照护人员应安排充足的服务时间以保障老年人的权益和服务体验，服务时间应确保：
——通勤的时间；
——问候与关怀的时间；
——完成照护计划内服务的时间。
5.3.2 应支持照护人员通过有效措施与老年人建立信任关系，包括但不限于：
——向老年人及其家属介绍照护团队的每位成员；
——照护团队人员的调整始终基于老年人的需求和价值；
——提前通知老年人照护人员可能发生的变更及原由；
——其他措施以支持个性化需求。
5.3.3 应通过智能化手段监控服务的安全性和有效性，监控内容包括但不限于：
——服务时间；
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——服务地点；
——服务双方的身份；
——服务内容及记录。
5.3.4 应制定应对误点、漏访或错访的预案，并在相关事件发生时能及时响应。
5.3.5 所有照护人员均应具备急救技能并熟悉紧急情况应急预案，能够在紧急情况发生时及时响应。
5.4 支持非正式照护
5.4.1 应将家庭照护者视为重要的合作伙伴，协助其建立非正式照护网络，可包括：
——亲友；
——邻里；
——社会志愿者。
5.4.2 应通过培训与沟通帮助家庭照护者建立以人为中心的照护理念，理解自立支援的照护方法。
注：自立支援指致力于提高老年人内在能力，协助老年人提升自主生活能力的照护理念。
5.4.3 应赋能家庭照护者配合完成老年人的照护目标，发挥家庭照护者优势。
5.4.4 居家服务的时长和内容应按需求灵活调整，缓解家庭照护者的照护负荷和心理压力。
5.4.5 协助家庭照护者了解和使用社区资源。
5.5 衔接其他服务体系
5.5.1 应鼓励并协助有复杂需求的老年人及其家庭与照护团队共同完成个性化的照护规划，包括但不
限于：
——协助老年人及家属了解照护历程中不同阶段的需求；
——协助老年人根据的自身情况、生活目标、价值取向设定各个阶段的照护期望；
——协助家庭根据福利政策、支付能力、社区资源规划以居家为本的照护安排；
——明确正式照护者和非正式照护的角色及相互协作的方式。
注：复杂需求指老年人同时存在身体功能障碍、多种慢性疾病和/或认知功能障碍而产生混合性照护需求。
5.5.2 建立与社区中各服务机构的协同服务机制，形成以居家为本的照护模式，协调服务的内容包括
但不限于：
——居家环境改造；
——社区助餐服务；
——社区日托服务；
——康乐活动服务。
5.5.3 照护团队应及时判断老年人的转介需求，协助老年人在适当的时间内完成转介。
5.5.4 应做好老年人出院后的过渡照护工作，维持或促进老年人的功能发挥，包括但不限于：
——了解老年人所接受的治疗；
——开展老年综合评估和必要的深度评估；
——有针对性地调整照护计划；
——按需匹配照护团队。
5.6 人员管理
5.6.1 应采用基于以人为本价值观的招聘策略，招募个人品质与照护文化契合度的员工。
5.6.2 建立资质管理制度确保护理人员的资质、培训经历与提供的服务相符。
5.6.3 应建立促进护理人员职业稳定的管理机制。
5.6.4 应制定在节假日等特殊时期应对护理人员短缺的措施。
5.6.5 应为员工开设畅通的意见沟通渠道，并能够及时处理员工反馈的困难和问题。
5.6.6 应关注员工的职业压力，为员工开展心理咨询、情绪舒缓等专业服务。
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5.6.7 应帮助员工有效预防职业风险，保障员工的个人安全与权益。
5.6.8 应制定奖惩平衡的考核机制，激励员工始终以增进老年人福祉为目标，积极反馈老年人的照护
需求、照护风险和护理差错。
5.6.9 应注重员工成长，持续为员工开展在职培训。
5.7 培训管理
5.7.1 应根据行业、业务发展方向和员工的技能提升需求制定年度培训计划，有效实施并持续改进。
5.7.2 培训应注重以人为中心的照护文化，帮助员工确立在整合照护中的角色和职责。
5.7.3 应形成分层培训与考评体系，确保员工都能够获得其职务要求所需的培训。
5.7.4 应通过培训确保居家护理员有能力识别老年人潜在的需求和风险，包括但不限于：
——常见疾病表征；
——常见照护需求；
——精神状态异常；
——情感关怀需求。
5.7.5 应培训员工整合照护的工作方法，需关注团队协作方式、员工沟通技巧和问题解决能力。
5.7.6 应持续更新培训内容，为员工提供最新的知识、工具和资源。
5.7.7 应为员工提供便利的信息、资源和专业技术指导，支持员工持续学习和提升专业技能，提高照
护决策能力及员工满意度。
5.8 智能化
5.8.1 宜通过信息技术实现居家照护服务的全程管理。
5.8.2 应建立专业的照护支持信息系统以支持整合照护的开展，包括但不限于：
——提供照护人员管理系统；
——提供移动数字化的评估与照护计划制定工具；
——提供基于循证的照护建议以弥补照护人员的经验差距；
——提供移动服务记录工具；
——提供数字化的个案管理系统；
——提供服务数据采集与统计工具；
——提供信息化沟通工具。
5.8.3 宜根据老年人需求及支付意愿提供多样的居家智能化设备，加强老年人独立生活安全性，支持
开展自我健康管理。
5.8.4 应通过信息技术开服务展质量管理，通过服务数据的采集、统计、分析与改进持续提升服务质
量。
6 质量要求
6.1 质量指标
6.1.1 质量指标的类别应涵盖：
——结构指标，反映组织架构、是否有充足的资源提供服务；
——过程指标，反映照护服务标准的执行程度；
——结果指标，反映照护服务的品质。
6.1.2 制定质量指标应明确指标的定义、计算公式、监测频次和误差控制。
6.1.3 护理站应开展质量监测，执行的基础性质量指标见附件 A 表 A.1。
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6.1.4 质量指标阈值的界定宜参考护理站与行业同类型组织前一年质量指标的平均值或中位数。
注：阈值用来反映质量指标结果的可接受程度，作为长期照护质量评估的标准界限，阈值具有时间性和异质性，需
要在合适的时间和一定的指标定义下设定阈值。
6.2 质量指标的管理
6.2.1 应由专人或团队负责统筹质量指标的认定、采集、统计与分析工作。
6.2.2 应建立明确可行的质量指标数据采集方法和流程，形成标准化。
6.2.3 应为员工提供有效的数据统计工具、数据分析工具，赋能员工完成数据采集和分析工作。
6.2.4 应对员工开展工作数据的解读分析训练、持续改进的数据分析训练，使理解质量指标的意义，
支持员工自主开展质量提升工作。
6.3 质量改进
6.3.1 宜建立激励照护方式创新和持续照护品质改进的管理制度。
6.3.2 应成立质量改进小组负责推动服务创新和质量管理改进工作。
6.3.3 应根据质量指标分析结果、服务对象及员工意见反馈等渠道确定质量改进项目，提出改进目
标。
6.3.4 宜制定统一的创新和改进的模式与流程、改进手法与工具供员工使用。
6.3.5 应将有效的改进措施融入相关制度与标准，得到普遍的推广和应用。
7 评价要求
7.1 评价准则
7.1.1 护理站老年人整合照护服务的评价应依据附录 B 表 B.1 给出的评价工具实施。
7.1.2 评价人员基于表 B.1 实施护理站老年人整合照护服务的评价时：
a） 表 B.1 是根据本第 4 章-第 6 章的要求，赋权量化构建的评价表，设定满分值为 100 分；
b） 给出基于评价内容符合程度的评价系数α，如下：
1）不符合：0≤α≤0.2；
2）部分符合：0.4＜α≤0.6；
3）基本符合：0.6＜α≤0.8；
4）完全符合：0.8＜α≤1.0。
c） 用表 B.1 中给定的每一项评价内容的分值乘以该项的评价系数α后求和，得出评价总分。
7.2 评价结果
7.2.1 护理站老年人整合照护服务评价结果分为通过、不通过。其中：
——通过是指评价达到 80 分（含）以上；
——护理站老年人整合照护服务评价发生下列任一情况时，评价结果为不通过：
1） 评价得分低于 80 分；
2）评价期间护理站因重大违法违规行为而受到行政处罚；
3）评价期间护理站发生造成老年人伤亡的重大责任事故。
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附 录 A
（规范性附录）
基础性质量指标
表 A.1 给出了基础性质量指标的监测说明。
表 A.1 基础性质量指标
指标类别 指标名称 指标定义 计算公式 频次 误差控制 阈值
结构指标 每名护理员当 日提供的基本 生活照料服务 时长 以护理员基本生 活照料服务打卡 记录为准 每日 因特殊原因（如因迟 到漏访进行的补救服 务）造成的服务时长 增多不计入总数 ≤9 （小 时）
每名评估员 （护士或中级 护理员）当日 提供的评估服 务时长 以评估员评估服 务打卡记录为准 每日 因特殊原因（如因迟 到漏访进行的补救服 务）造成的服务时长 增多不计入总数 ≤5 （小 时）
每名护理当日 提供的常用临 床护理服务时 长 以护士常用临床 护理服务打卡记 录为准 每日 因特殊原因（如因迟 到漏访进行的补救服 务）造成的服务时长 增多不计入总数 ≤6 （小 时）
每名回访人员 当日完成的回 访服务时长 以回访人员回访 打卡记录为准 每日 因特殊原因（如因迟 到漏访进行的补救服 务）造成的服务时长 增多不计入总数 ≤8 （小 时）
过程指标 状态评估执行 率 100% 指因老年人身体 情况发生改变的 评估 1 年内接受过状态 评估的老年人总数 /1 年内服务的总 人数×100% 每 12 个月 收案不满 6 个月的老 年人不计入分子和分 母 100%
新收案老年人 72 小时内首次 评估执行率 指在 72 小时内完 成当面的首次评 估 1 年内在 72 小时 内接受过首次评估 的新收案老年人总 数/1 年内新收案 的老年人总数× 100% 每 12 个月 收案不满 72 小时的 老年人不计入分子和 分母 100%
护理差错发生 率 指在服务过程因 服务人员的行为 造成的老年人伤 害 3 个月内发生护理 差错的次数/3 个 月内服务的总人数 ×100% 每 3 个月 ≤3%
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指标类别 指标名称 指标定义 计算公式 频次 误差控制 阈值
过程指标 照护计划复核 率 指以 3 个月为 1 个周期对老年人 的照护计划进行 复核 3 个月内完成照护 计划复核的个案数 /3 个月内服务的 总人数×100% 每 3 个月 执行照护计划不满 3 月的老年人不计入总 数 100%
迟到率 上门服务时间晚 于计划约定时间 15—30 分钟以内 3 个月内发生迟到 的次数/3 个月内 服务的总人次× 100% 每 3 个月 因老年人及家庭拒绝 服务或临时调整服务 时间不计入迟到次数 ≤1%
结果指标 压疮率 指服务范围内存 在压疮的老年人 存在压疮的人数/3 个月内服务的总人 数×100% 每 3 个月 动态 调整
跌倒发生率 指收案后老年人 发生的跌倒 3 个月内发生的跌 倒事件的人数/3 个月内服务的总人 数×100% 每 3 个月 动态 调整
跌倒造成伤害 的比例 因跌倒造成了外 伤、骨折等伤害 3 个月内因跌倒造 成伤害的事件数/3 个月内发生的跌倒 事件数×100% 每 3 个月 动态 调整
重复跌倒率 指发生跌倒事件 的老年人在 3 个 月内再次跌倒 3 个月内发生重复 跌倒的事件数/3 个月内发生的跌倒 事件总数×100% 每 3 个月 动态 调整
尿路感染发生 率 指使用尿管的老 年人在照护期间 发生的尿路感染 3 个月使用尿管的 老年人中发生尿路 感的人数/3 个月 内使用尿管的总人 数×100% 每 3 个月 动态 调整
非计划性住院 率 指所服务的老年 人因急性症状非 计划性住院治疗 的情况 3 个月内因急性症 状非计划性住院治 疗的人数/3 个月 内服务的总人数× 100% 每 3 个月 收案不满 30 天的老 年人不计入分子和分 母 动态 调整
长期卧床老年 人的上臂中点 围（MAC）达标 率 上臂中点围女性 ≤28cm,男性≤ 30cm 视为不达标 3 个月内上臂中点 围达标的人数/3 个月内长期卧床的 老年人总数×100% 每 3 个月 动态 调整
结果指标 非长期卧床老 年人的小腿围 达标率 小腿围女性小腿 围<33cm，男性小 腿围<34cm 视为不 达标 3 个月内小腿围达 标的人数/3 个月 内长期卧床的老年 人总数×100% 每 3 个月 动态 调整
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指标类别 指标名称 指标定义 计算公式 频次 误差控制 阈值
服务对象满意 度 指在一定时间内 接受服务的老年 人对服务的综合 满意程度 6 个月内接受服务 的全部老年人满意 度分数的平均值 每 6 个月 动态 调整
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附 录 B
（规范性附录）
护理站老年人整合照护服务要求测评工具
表 B.1 给出了护理站老年人整合照护服务要求测评工具。
表 B.1 护理站老年人整合照护要求测评工具
评价 项目 评价 子项 目 评价内容 分值 符合 性系 数α 测评 描述 测评 得分
4 通 用要 求 （17 分） 4.1 服务 原则 （5 分） 4.1.1 为老年人提供安全、平等、可及的照护服务。 1
4.1.2 支持老年人独立自主地居家生活。 1
4.1.3 为老年人的照护自决创造有利条件。 1
4.1.4 维护老年人的尊严。 1
4.1.5 保护老年人的隐私安全。 1
4.2 服务 目标 （4 分） 4.2.1 提供基于社区范畴，以老年人及家庭为中心的整合照护。 1
4.2.2 建立照护网络，满足老年人全面照护需求。 1
4.2.3 遵循以价值为基础的照护，在既定成本下实现最佳照护结局。 1
4.2.4 规划照护路径，保障老年人照护的连续性。 1
4.3 服务 基础 （8 分） 4.3.1 应以全人需求为基础形成基本的整合服务，包括但不限于： ——提供正式照护； ——支持非正式照护； ——衔接其他服务体系。 1
4.3.2 应能够为老年人提供专业服务，服务内容包括但不限于： ——生活照料； ——临床护理； ——康复训练； ——心理慰藉； ——健康管理； ——环境改造。 1
4.3.3 根据老年人的需求组建照护团队，团队应以护理员（医疗）、 养老护理员和护士为核心，其他的内部或外部成员可能包括但不限 于： ——康复士； ——社会工作者； ——社会志愿者； ——家庭照护者； ——第三方专业服务机构的人员。 1
4.3.4 应为提供居家养老服务的员工提供相应的工具，包括但不限 于： ——血压计； ——体温计； 1
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评价 项目 评价 子项 目 评价内容 分值 符合 性系 数α 测评 描述 测评 得分
——测量软尺； ——消毒用品。
4.3.5 应制定完整的管理制度和作业文件，引导整合照护模式的实 施。 1
4.3.6 应建立支持整合照护的信息系统，促进照护的连续性。 1
4.3.7 应建立完善的支持体系，促进老年人及其家庭参与照护。 1
4.3.8 应建立与老年人和家庭的沟通机制，宜采用辅助手段支持存在 认知、语言或沟通障碍的老年人进行反馈。 1
5 关 键行 动领 域 （61 分） 5.1 照护 协调 （5 分） 5.1.1 应设置照护管理师岗位作为组织与老年人及家庭之间的单一接 口。 1
5.1.2 照护管理师应至少具备下列资质之一，并接受个案管理的相关 培训： ——健康管理师； ——康复士； ——护士； ——社会工作者； ——中级护理员及以上等级。 1
5.1.3 照护管理师应能够起到协调作用，职责包括但不限于： ——统筹个案管理； ——协助老年人进行全程照护规划； ——组织评估，确定照护路径； ——协调照护团队； ——掌握养老服务相关政策和社区服务资源； ——对接服务资源。 1
5.1.4 照护管理师应综合掌握老年人情况，成为老年人的照护倡导者 和健康领航员，包括但不限于： ——持续掌握老年人的个案资料； ——每周与护理员或老年人家属进行沟通，了解老年人近况； ——定期上门探访老年人； ——每季度定期召开个案研讨会，并视老年人状况追加频次； ——跟踪管理出院老年人的过渡性护理。 1
5.1.5 应建立照护信息共享机制以实现： ——参与服务的人员都明确各自应提供的服务内容和服务时间； ——照护团队及时通报关于老年人健康情况的变化； ——照护团队及时知晓非计划内的服务变化； ——照护团队的成员能够及时得到协助。 1
5.2 评估 与照 护计 5.2.1 首次评估应以当面的方式进行老年综合性评估，初步掌握老年 人的各项功能状况，包括但不限于： ——身体功能； ——心智功能； 2
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评价 项目 评价 子项 目 评价内容 分值 符合 性系 数α 测评 描述 测评 得分
划 （12 分） ——情绪功能； ——社会功能； ——居住环境； ——家庭状况。
5.2.2 根据老年综合评估结果为老年人开展深度的功能性评估。 1
5.2.3 护士应基于评估结果协助老年人确定照护期望和优先事项。 2
5.2.4 应对员工开展工作数据的解读分析训练、持续改进的数据分析 训练，使理解质量指标的意义，支持员工自主开展质量提升工作。 1
5.2.5 应为老年人及家庭匹配合适的照护团队，并明确照护服务中各 成员的角色以及协助方式。 2
5.2.6 应在首次服务后 8 周内由照护管理师开展回访，了解老年人对 居家照护的适应性，并根据需求调整照护计划。 1
5.2.7 应至少每 6 个月为老年人开展一次状态评估和照护计划审查， 评估内容与首次评估一致。 1
5.2.8 应在 48 小时内为治愈出院或状态发生变化的老年人进行有针 对性的评估以调整照护计划。 2
5.3 提供 正式 照护 （13 分） 5.3.2 照护人员应安排充足的服务时间以保障老年人的权益和服务体 验，服务时间应确保： ——通勤的时间； ——问候与关怀的时间； ——完成照护计划内服务的时间。 3
5.3.3 应支持照护人员通过有效措施与老年人建立信任关系，包括但 不限于： ——向老年人及其家属介绍照护团队的每位成员； ——照护团队人员的调整始终基于老年人的需求和价值； ——提前通知老年人照护人员可能发生的变更及原由； ——其他措施以支持个性化需求。 3
5.3.4 应通过智能化手段监控服务的安全性和有效性，监控内容包括 但不限于： ——服务时间； ——服务地点； ——服务双方的身份； ——服务内容及记录。 3
5.3.5 应制定应对误点、漏访或错访的预案，并在相关事件发生时能 及时响应。 2
5.3.6 所有照护人员均应具备急救技能并熟悉紧急情况应急预案，能 够在紧急情况发生时及时响应。 2
5.4 支持 非正 5.4.1 应将家庭照护者视为重要的合作伙伴，协助其建立非正式照护 网络，可包括： ——亲友； 1
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评价 项目 评价 子项 目 评价内容 分值 符合 性系 数α 测评 描述 测评 得分
式照 护 （5 分） ——邻里； ——社会志愿者。
5.4.2 应通过培训与沟通帮助家庭照护者建立以人为中心的照护理 念，理解自立支援的照护方法。 1
5.4.3 应赋能家庭照护者配合完成老年人的照护目标，发挥家庭照护 者优势。 1
5.4.4 居家服务的时长和内容应按需求灵活调整，缓解家庭照护者的 照护负荷和心理压力。 1
5.4.5 协助家庭照护者了解和使用社区资源。 1
5.5 衔接 其他 服务 体系 （5 分） 5.5.1 应鼓励并协助有复杂需求的老年人及其家庭与照护团队共同完 成个性化的照护规划，包括但不限于： ——协助老年人及家属了解照护历程中不同阶段的需求； ——协助老年人根据的自身情况、生活目标、价值取向设定各个阶段 的照护期望； ——协助家庭根据福利政策、支付能力、社区资源规划以居家为本的 照护安排； ——明确正式照护者和非正式照护的角色及相互协作的方式。 1
5.5.2 建立与社区中各服务机构的协同服务机制，形成以居家为本的 照护模式，协调服务的内容包括但不限于： ——居家环境改造； ——社区助餐服务； ——社区日托服务； ——康乐活动服务。 1
5.5.3 照护团队应及时判断老年人的转介需求，协助老年人在适当的 时间内完成转介。 1
5.5.4 应做好老年人出院后的过渡照护工作，维持或促进老年人的功 能发挥，包括但不限于： ——了解老年人所接受的治疗； ——开展老年综合评估和必要的深度评估； ——有针对性地调整照护计划； ——按需匹配照护团队。 2
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评价 项目 评价 子项 目 评价内容 分值 符合 性系 数α 测评 描述 测评 得分
5.6 人员 管理 （9 分） 5.6.1 应采用基于以人为本价值观的招聘策略，招募个人品质与照护 文化契合度的员工。 1
5.6.2 建立资质管理制度确保护理人员的资质、培训经历与提供的服 务相符。 1
5.6.3 应建立促进护理人员职业稳定的管理机制。 1
5.6.4 应制定在节假日等特殊时期应对护理人员短缺的措施。 1
5.6.5 应为员工开设畅通的意见沟通渠道，并能够及时处理员工反馈 的困难和问题。 1
5.6.6 应关注员工的职业压力，为员工开展心理咨询、情绪舒缓等专 业服务。 1
5.6.7 应帮助员工有效预防职业风险，保障员工的个人安全与权益。 1
5.6.8 应制定奖惩平衡的考核机制，激励员工始终以增进老年人福祉 为目标，积极反馈老年人的照护需求、照护风险和护理差错。 1
5.6.9 应注重员工成长，持续为员工开展在职培训。 1
5.7 培训 管理 （7 分） 5.7.1 应根据行业、业务发展方向和员工的技能提升需求制定年度培 训计划，有效实施并持续改进。 1
5.7.2 培训应注重以人为中心的照护文化，帮助员工确立在整合照护 中的角色和职责。 1
5.7.3 应形成分层培训与考评体系，确保员工都能够获得其职务要求 所需的培训。 1
5.7.4 应通过培训确保居家护理员有能力识别老年人潜在的需求和风 险，包括但不限于： ——常见疾病表征； ——常见照护需求； ——精神状态异常； ——情感关怀需求。 1
5.7.5 应培训员工整合照护的工作方法，需关注团队协作方式、员工 沟通技巧和问题解决能力。 1
5.7.6 应持续更新培训内容，为员工提供最新的知识、工具和资源。 1
5.7.7 应为员工提供便利的信息、资源和专业技术指导，支持员工持 续学习和提升专业技能，提高照护决策能力及员工满意度。 1
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评价 项目 评价 子项 目 评价内容 分值 符合 性系 数α 测评 描述 测评 得分
5.8 智能 化 （5 分） 5.8.1 宜通过信息技术实现居家照护服务的全程管理。 1
5.8.2 应建立专业的照护支持信息系统以支持整合照护的开展，包括 但不限于： ——提供照护人员管理系统； ——提供移动数字化的评估与照护计划制定工具； ——提供基于循证的照护建议以弥补照护人员的经验差距； ——提供移动服务记录工具； ——提供数字化的个案管理系统； ——提供服务数据采集与统计工具； ——提供信息化沟通工具。 2
5.8.3 宜根据老年人需求及支付意愿提供多样的居家智能化设备，加 强老年人独立生活安全性，支持开展自我健康管理。 1
5.8.4 应通过信息技术开服务展质量管理，通过服务数据的采集、统 计、分析与改进持续提升服务质量。 1
6 质 量要 求 （22 分） 6.1 质量 指标 （13 分） 6.1.1 质量指标的类别应涵盖： ——结构指标，反映组织架构、是否有充足的资源提供服务； ——过程指标，反映照护服务标准的执行程度； ——结果指标，反映照护服务的品质。 1
6.1.2 制定质量指标应明确指标的定义、计算公式、监测频次和误差 控制。 1
6.1.3 护理站应开展质量监测，执行的基础性质量指标见附件 A 表 A.1。 10
6.1.4 质量指标阈值的界定宜参考护理站与行业同类型组织前一年质 量指标的平均值或中位数。 1
6.2 质量 指标 的管 理 （4 分） 6.2.1 应由专人或团队负责统筹质量指标的认定、采集、统计与分析 工作。 1
6.2.2 应建立明确可行的质量指标数据采集方法和流程，形成标准 化。 1
6.2.3 应为员工提供有效的数据统计工具、数据分析工具，赋能员工 完成数据采集和分析工作。 1
6.2.4 应对员工开展工作数据的解读分析训练、持续改进的数据分析 训练，使理解质量指标的意义，支持员工自主开展质量工作。 1
6.3 质量 改进 （5 分） 6.3.1 宜建立激励照护方式创新和持续照护品质改进的管理制度。 1
6.3.2 应成立质量改进小组负责推动服务创新和质量管理改进工作。 1
6.3.3 应根据质量指标分析结果、服务对象及员工意见反馈等渠道确 定质量改进项目，提出改进目标。 1
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参 考 文 献
[1] 上海市人民政府办公厅关于印发《上海市长期护理保险试点办法》的通知（沪府办规〔2021〕
15号）
[2] 关于印发长期护理保险服务项目清单和相关服务标准、规范（试行）的通知（沪民福发
〔2016〕46号 ）
[3] SB/T 10944-2012 居家养老服务规范.
[4] 台北卫生福利部.照护品质指标监测及持续改进.
[5] WHO.Integrated care for older people: guidelines on community-level interventions
to manage declines in intrinsic capacity.
[6] NICE.Home care: delivering personal care and practical support to older people
living in their own homes.
[7] NICE.Home care for older people.
[8] Joint Commission International. Accreditation Standards for Home Care.
[9] Australian Government Aged Care Quality and Safety Commission.Home Care Common
Standards HDB-CAH-0077 V1.1.
[10] Tsai H-J, Chang F-K .Associations between body mass index, mid-arm circumference,
calf circumference, and functional ability over time in an elderly Taiwanese population.
PLoS ONE 12(4): e0175062.
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